理赔是保险最后一个环节，也是最重要的一个环节，有句话说的好，不能理赔的保单，还不如一张废纸。
很多时候一些本可以争取下来的理赔，被保险公司用一句“根据规定”就打发了。
为了解决这种情况，今天我们就来做一个理赔完全指南，教会大家如何处理保险理赔中遇到的争议事件。
01理赔的逻辑
想要争取理赔，我们首先要明白保险理赔的特点，和理赔背后的逻辑。
保险的理赔是一个于标准中见非标的东西——
标准是因为：
监管对理赔时效有规定。一般案件5日内核定，复杂案件30日内核定。
合同对保险责任有限定。同类型保险责任相对同质化。
这就导致了保险行业的理赔是相对标准化的，遇到理赔，大家只需要拨打保险公司客服电话，然后按照客服的要求递交对应的资料就可以等待赔付结果了。
而非标则是因为：
申请理赔是一个沟通的过程。
在这个沟通过程里我们会遇到很多机构，医院、医保局、司法机关、保险公司、快递公司等。而其中任何一个环节出现问题了，都很麻烦。
医生的诊断书不明确，赔不了；
例如，诊断说明书上写：肺癌（？）
医保局把发票收走了，赔不了；
例如，异地报销或者事后报销被收走了发票原件。
保险公司认为理赔情况有争议，赔不了；
例如，胶质瘤一级、早期直肠癌等。
快递公司把理赔材料搞丢了，赔不了。
请保留副本！
这些都会导致理赔中出现意外。
02理赔中的那些意外
理赔中发生的意外大概有以下3种：
下面我们来分别说一下。
01.资料不全拒赔
资料不全有很多种可能，比如说：
缺少《入院记录》、缺少发票原件、医保结算单，发票复印件未加盖红/蓝章，病历缺页不完整、外购药无处方签、外购药房非医保定点药房、病理报告非组织病理……
解决这个问题并不算太麻烦，只需要把缺少的部分补齐就行了。这对于普通人而言，唯一的问题在于沟通成本太高，理赔体验过差。我就见过客户跑了几次不行，医院告上法庭的例子。
虽然这个不是理赔，但是道理是相通的，解决这个问题的办法其实也简单，按下列步骤准备理赔材料即可：
1.发生保险事故后立刻向保险公司客服索要详细理赔材料清单。
2.把清单列成表，仔细看一遍。
询问客服每项材料如何开具，都有哪些要求，确认一项勾一项，直到全部确认完毕。
客服有的时候会敷衍，但我们一定要不停追问：
需要原件还是复印件？
原件被收走了怎么办？
医院公章？
医生不开具的话可否有替代品？
……
直到确保所有细节都清楚，然后开始着手收集材料。
3.对照清单收集材料，确保全部收集完毕且符合要求，并扫描留档。
到了这一步基本上就没什么问题了，准备寄送资料，申请理赔。当然，为了防止快递丢失的乌龙事件（这事发生过不止一次），建议对所有资料扫描留档。
资料要清晰，如果真出现意外丢失了，彩印出来，向保险公司申请特事特议。
这就是最容易解决的理赔意外了，基本上认真细心，就不会出什么问题。
02.程序性拒赔
程序性拒赔意思是拒赔只是一个程序性的动作，客户只需要进行申诉，大概率能够得到理赔。
出现这种情况的原因也很简单——消费者在投保时确实存在不规范动作，不拒赔，前期投保环节无法把控。
这种拒赔的典型案例就是：
因为健康告知存在疏漏拒赔，或者是因为医保卡外借而拒赔。
很多人做健康告知的时候都会下意识的忽略一些小问题，比如说鼻炎做了个小手术、某次的尿酸升高、熬夜第二天去体检出现的心率不齐。
这些问题核保的话，大概率能通过。跟发生的疾病也大概率没什么直接关联。
参考《保险法》第十六条的规定——
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
按照“法无禁止皆可为”的精神，消费者的问题既非故意、又非重大失误，保险公司并没有充分的理由拒赔。
而我们也只需要拿这个理由向保险公司进行申诉，大概率能得到理赔。
03.客观条件不足拒赔
这种情况指的是实际已经达到了理赔标准，但是由于现有的医疗条件不行或者因为某些客观因素导致理赔材料不足而无法理赔。
这种例子其实还是蛮多的——
比如说现有的医学条件下，脑瘤很难做病理组织活检。但不做活检就不满足恶性肿瘤的理赔条件，因此得不到理赔。
再比如说即将走入寿命终点的老人身体非常虚弱。再进行病理组织活检会加剧痛苦，且减少寿命。但没有活检的组织病理学报告，也不符合理赔条件，无法得到理赔。
这种情况下，争取理赔的难度其实是很大的。有些理赔成功了，但过程很曲折。有些案例则失败了，只能依靠尸检去争取结果。
没有达到理赔条件，所以保险公司在这个时候的拒赔理由是很充分的。这时候，我们必须强势，给到足够的压力，才能让理赔得以完成。
首先，我们要和保险公司沟通。
讲事实：因为客观条件，并非主观上不提供。
摆道理：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。——《健康险管理办法》
求异同：询问保险公司，这种情况下需要提供什么材料才能理赔。
其次，医院沟通。
向医生阐述目前的困境，请求医生开具强有力的证明，并且尽量描述病情。
这两步完成后，看保险公司能否通融理赔。
这里有一个成功争取到理赔的案子，大家可以看一下：
脑瘤缺乏病理成功理赔
当然，即使做到这一步，我们也依然不能保证自己能够得到理赔。通融不通融，决定权其实在保险公司。
那么这时候我们可以通过其他三个手段争取理赔：
①寻求监管部门帮助
②寻求媒体帮助
③寻求法律帮助
①寻求监管部门帮助
这其中，寻求监管部门帮助最为有效，也最为快速。
寻求监管帮助的话，建议通过写申诉信的方式进行维权，因为信件一定会回复，但电话有小几率打不通。
另外，由于近两年申诉的人变多了，向监管申诉已经从核武器变成了常规性威慑，成功率稍微下降了点，不过依然是最好的选择。
文末有附加一个申诉信的写法，有需要可以参照着写。
②寻求媒体帮助
求助媒体算是一个比较中庸的处理方式，速度一般，成功率也一般。
迫于声誉风险，保险公司如果被报道的话，有些时候其实也会妥协。
但是否有媒体愿意曝光，曝光后能够得到多少