这又是个体非常特殊的群体，常常需要多学科讨论及患者及父母参与的决策来指导生长发育的治疗；但分级诊疗以及MDT不足的情况下，本是强需求的群体，也通常处于三不管状态，其意愿也被各种客观因素稀释，从而导致诊断和治疗不足，生活质量受限......
GHD已确诊仅供专业医生参考
受法律和执业环境限制，请慎重决策
美国内分泌临床实践指南
儿童期癌症治疗后生存患者
下丘脑垂体和生长障碍
陈康编译
内容：
摘要、推荐和缩写
委托系统评价和简介
1.儿童癌症幸存者身材矮小/线性增长受损
2.儿童癌症幸存者的GHD
3.儿童癌症幸存者的中枢性早熟
4.儿童癌症幸存者的低促性腺激素性性腺功能减退
5.中枢性甲状腺功能减退症-儿童癌症幸存者的TSH缺乏症
6.儿童癌症幸存者的ACTHD
01-摘要和推荐
摘要
目的：
制定儿童癌症幸存者下丘脑-垂体缺陷和生长障碍的内分泌治疗临床实践指南。
指南参与者：
由12名医学专家和方法学家组成的内分泌学会指南编写指导委员会。
结论
由于在过去几十年中儿童癌症治疗和支持治疗的显著改善，目前儿童癌症的5年生存率80％。然而，由于其疾病及治疗的原因，儿童癌症幸存者面临各种严重健康状况的风险增加，包括内分泌系统疾病。最近的数据表明，40％至50％的幸存者在其一生中会患上内分泌疾病。内分泌并发症的风险因素包括患者因素（例如年龄、性别）和治疗因素（例如辐射）。对关键内分泌器官（例如，下丘脑、垂体、甲状腺和性腺）的辐射暴露使癌症幸存者的发生内分泌异常的风险随着时间的推移而增加；这些内分泌病可以在癌症治疗后数十年进展，因此需强调终身监测的重要性。以下指南涉及儿童癌症幸存者中常见的下丘脑-垂体和生长障碍的诊断和治疗。
推荐列表
1.儿童癌症幸存者矮身材/线性增长受损
儿童癌症幸存者矮身材/线性增长受损诊断和监测
1.1对预期成人矮身材风险高的儿童癌症幸存者，推荐进行线性生长的前瞻随访，这些患者包括年轻时接受颅脑放射治疗、颅脑脊髓照射或全身照射的患者，以及体重增加不足病史或长期类固醇（治疗）需求者。（1
⊕⊕⊕O）
1.2对于包括脊柱在内的放射治疗（即全身照射、颅脑放射，以及胸部、腹部或骨盆的放射）的儿童癌症幸存者，推荐测量站高和坐高。（1
⊕⊕OO）
技术说明：坐高（头顶-坐骨结节）使用坐高测量仪（sittingheightstadiometer）直接测量，下部量（lowersegment）可以通过从站立身高减去坐高来确定。或者，可以通过测量从耻骨联合到地面来确定下部量（耻骨联合上缘-足底），并且可以通过从高度减去腿长来确定上部量（uppersegment，头顶-耻骨联合上缘）。然后可以计算上下部量的比例，但会因为方法和种族而不同。在临床医生无法测量坐高情况下，测量手臂跨度（指间距，armspan）并将其与站立高度进行比较，将提供由于既往脊柱放射引起的脊柱缩短的估计。
儿童癌症幸存者矮身材/线性增长受损治疗
1.3建议不要在没有生长激素缺乏的癌症幸存者中，使用生长激素来治疗脊柱照射后身材矮小和/或线性生长不良。（2
⊕OOO）
1.4建议不要在使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗的患儿中，使用生长激素治疗身材矮小和/或线性增长受损。（2
⊕OOO）
2.儿童癌症幸存者的生长激素缺乏（GHD）
儿童癌症幸存者生长激素缺乏症诊断
2.1推荐对以下患者终生定期对生长激素缺乏情况进行临床评估，包括下丘脑-垂体轴区域肿瘤治疗幸存者、放射治疗涉及下丘脑-垂体轴且≥18Gy的患者（如各种脑肿瘤、鼻咽癌、急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤进行放疗）。（1
⊕⊕⊕O）
技术评论：编写委员会的共识是每6-12个月评估一次患儿身高。
2.2对于放射治疗涉及下丘脑-垂体轴的儿童癌症幸存者，推荐不应仅仅依赖于的血清胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平来诊断生长激素缺乏症。（1
⊕⊕OO）
2.3对于儿童癌症幸存者中用于诊断生长激素缺乏症的激发试验，建议（advise）应与诊断非癌症人群中诊断生长激素缺乏症的方法相同。（未评级的良好实践声明）
2.4在儿童癌症幸存者进行下丘脑-垂体轴放射后的生长激素缺乏症的诊断时，推荐不应单独使用生长激素释放激素或与精氨酸联合用于诊断。（1
⊕⊕OO）
2.5建议不要使用自发生长激素分泌（例如12小时过夜采样）作为确定儿童癌症幸存者GH缺乏的诊断试验。（2
⊕OOO）
2.6对于已经确认其他三种垂体前叶激素缺乏的儿童癌症幸存者，在诊断生长激素缺乏时推荐无需正式试验。（1
⊕⊕OO）
2.7对曾暴露于下丘脑-垂体轴放射治疗，并在儿童期诊断为孤立生长激素缺乏症的成人癌症幸存者，推荐重复进行试验。（1
⊕⊕OO）
儿童癌症幸存者生长激素缺乏症的治疗
2.8对于确诊生长激素缺乏症的儿童癌症幸存者，推荐根据该人群中证实的安全性和有效性提供生长激素治疗。（1
⊕⊕OO）
2.9在开始生长激素治疗之前，建议等待直至患者完成恶性疾病治疗无病生存1年后（1yeardisease-free）。（2
⊕OOO）
2.10在慢性稳定疾病并由此可能永远不会“无病（disease-free）”的儿童癌症幸存者中（特别是视神经通路肿瘤治疗幸存者），建议(advise)与肿瘤学家讨论生长激素治疗的合理性及其时机。（未评级的良好实践声明）
2.11建议（advise）生长激素缺乏的儿童癌症幸存者，采用与非癌症人群中生长激素缺乏个体类似的生长激素治疗方案进行治疗。（未评级的良好实践声明）
3.儿童癌症幸存者的中枢性性早熟
儿童癌症幸存者中枢性性早熟的诊断
3.1儿童期癌症幸存者如果有脑积水、下丘脑区域或附近的肿瘤、和/或接触过下丘脑-垂体辐射的病史，推荐定期评估是否有中枢性性早熟的证据，（1
⊕⊕⊕O）
3.2对于既往使用性腺毒性药物（如烷化剂或睾丸放射疗法）治疗的男性儿童癌症幸存者，推荐不要使用睾丸体积作为性发育程度的主要或唯一指标。（1
⊕⊕⊕O）
3.3对于男性儿童癌症幸存者中，疑似中枢性性早熟、或有发生中枢性性早熟风险及暴露于性腺毒性治疗的患儿，建议在上午10:00之前检测血清睾酮（优选使用液相色谱-串联质谱发）和黄体激素水平，以完善临床评估。（1
⊕⊕OO）
技术评论：临床医生需要在其病史和体格检查中解释暴露于性腺毒性治疗患者的血浆LH水平。此类患者的LH水平升高可能是由于原发性性腺损伤而非青春期启动。
儿童癌症幸存者中枢性性早熟的治疗
3.4建议（advise），儿童癌症幸存者中枢性性早熟的治疗方案和适应症类型应与非癌症人群中心性早熟的治疗方案类似。（未评级的良好实践声明）
4.儿童癌症幸存者的低促性腺激素性性腺功能减退
儿童癌症幸存者中LH/FSH缺乏症的诊断
4.1对下丘脑-垂体轴辐射剂量≥30Gy，以及有影响下丘脑-垂体轴区域的肿瘤或手术史的儿童癌症幸存者，推荐进行LH/FSH缺乏筛查。（1
⊕⊕⊕O）
4.2建议（advise）使用与非癌症人群中相同的策略来诊断儿童癌症幸存者LH/FSH缺乏。（未评级的良好实践声明）
治疗儿童癌症幸存者LH/FSH缺乏症
4.3建议（advise）在儿童癌症幸存者中采用适合于非癌症人群相同的治疗方法，来治疗LH/FSH缺乏。（未分级的良好实践声明）
5.中枢性甲减-儿童癌症幸存者的TSH缺乏症
儿童癌症幸存者中枢性甲减的诊断
5.1下丘脑-垂体轴区域肿瘤治疗的儿童癌症幸存者和接触≥30Gy下丘脑-垂体辐射的儿童，推荐对TSH缺乏进行终生年度筛查。（1
⊕⊕⊕O）
5.2建议（advise）使用与非癌症人群相同的生化检测来筛查儿童癌症幸存者中的TSH缺乏症。（未评级的良好实践声明）
5.3推荐不要使用血清三碘甲腺原氨酸（T3）、TSH潮增分析（thyroid-stimulatinghormonesurgeanalysis）或TRH刺激来诊断促甲状腺激素缺乏症。（1
⊕⊕OO）
儿童癌症幸存者中TSH缺乏症治疗
5.4建议（advise）使用与非癌症人群相同的方法治疗儿童癌症幸存者中的TSH缺乏症。（未分级的良好实践声明）
6.儿童癌症幸存者的ACTH缺乏（ACTHD）
诊断儿童癌症幸存者的促肾上腺皮质激素缺乏症
6.1对下丘脑-垂体区域和接受≥30Gy下丘脑-垂体辐射的肿瘤治疗的儿童癌症幸存者，推荐进行肾上腺皮质激素缺乏的终生年度筛查。（1
⊕⊕⊕O）
6.2对下丘脑-垂体暴露于≥24Gy和30Gy之间辐射剂量的儿童癌症幸存者，当放射后10年或出现提示促肾上腺皮质激素缺乏症的临床症状时，建议（suggest）进行肾上腺促性激素缺乏筛查。（2
⊕OOO）
6.3建议（advise）使用与非癌症人群相同的筛查和动态试验方法来诊断儿童癌症幸存者中的促肾上腺皮质激素缺乏症。（未评级的良好实践声明）
技术评论：临床医生应考虑口服雌激素对皮质醇总水平的影响，因为它可以增加皮质醇结合球蛋白，从而提高皮质醇水平，但不提高游离皮质醇水平。
儿童癌症幸存者的促肾上腺皮质激素缺乏症治疗
6.4建议（advise）临床医生使用与非癌症患者相同的糖皮质激素治疗方案，对肾上腺皮质激素缺乏的儿童癌症幸存者进行替代治疗。（未评级的良好实践声明）
6.5推荐临床医生指导所有患有促肾上腺皮质激素缺乏症的患者应用应激剂量的糖皮质激素，以及紧急糖皮质激素给药，并指导他们获得肾上腺功能不全的急救卡/手镯/项链和含有可注射大剂量糖皮质激素的急救箱。（1
⊕⊕⊕O）
缩写
ACTH：促肾上腺皮质激素
ACTHD：促肾上腺皮质激素缺乏症
AH：成人身高
CNS：中枢神经系统
CPP：中枢性性早熟
CRT：颅放射治疗
CSI：颅脑照射
FT4：游离T4
GHD：GH缺乏症
GHT：GH治疗
GnRHa：促性腺激素释放激素激动剂
HP：下丘脑-垂体
ITT：胰岛素耐量试验
LH/FSHD：LH/FSH缺乏症
RT：放射治疗
SCFE：股骨头骺滑脱症
TBI：全身照射
T2DM：2型糖尿病
TKI：酪氨酸激酶抑制剂
TSH：促甲状腺激素
TSHD：促甲状腺激素缺乏症
系统评价和简介
委托系统评审
准则编写委员会委托进行了两次系统评价，以支持这一准则。第一个系统综述旨在评估儿童癌症幸存者生长激素治疗(GHT)对成人身高(AH)、2型糖尿病风险(T2DM)、血脂异常、代谢综合征、生活质量、继发性肿瘤和疾病复发的影响。研究表明，在该患者组中，生长激素治疗(GHT)与无GHT对比，与AH显著增加相关，与继发性肿瘤或肿瘤复发无显著关联。将接受GHT治疗的儿童癌症幸存者与正常年龄或性别匹配的对照组或特发性生长激素缺乏症(GHD)或身材矮小的对照组进行比较的研究表明，GHT与T2DM、血脂谱或代谢综合征风险改善或无变化相关。GHT也与生活质量的提高有关。
第二个系统综述旨在确定暴露于下丘脑-垂体辐射的儿童癌症幸存者的GHD最佳筛查和诊断试验。此综述的主要挑战是缺乏诊断GHD的“金”标准。各项研究使用的验证测试都有所不同。胰岛素耐受性试验(ITT)似乎是审查研究中最被接受的参考试验，无论是单独还是与精氨酸联合使用；但不同实践组之间的试验剂量和策略缺乏标准化。本报告中包含的研究历时40年；因此，临床实践和检测方法变化可以解释其中的一些可变性。IGF-I和IGF-结合蛋白3的诊断准确性并不理想，其结果是相关的。所评估的所有试验诊断准确性模式，表现与在非儿童癌症幸存者中观察到的模式相似。
介绍
癌症在儿科年龄组中相对罕见，仅占总人口癌症负担的1%。由于治疗和支持性护理改善，目前5年生存率总体上超过80%(2)。儿童癌症幸存者人数不断增加，到年，估计美国将有50万儿童癌症幸存者。随着幸存者人数的增加，人们越来越意识到，与非癌症对照组相比，幸存者患严重并发症风险要大得多(3)。尤其是，内分泌紊乱在癌症幸存者中非常普遍；最近的数据表明，40%到50%的幸存者在其一生中至少会出现一种内分泌疾病(4，5)。
发生内分泌紊乱风险取决于多种变量，包括：
宿主因素(如年龄、性别、遗传背景)、
疾病因素(如诊断、肿瘤位置)；
治疗因素(如手术、化疗、放疗)。
暴露于主要内分泌器官(如下丘脑、垂体、甲状腺和性腺)的辐射是最重要的单一风险因素，随着时间的推移，幸存者患内分泌异常的风险极高。重要的是，辐射诱发异常通常是剂量和时间相关的，剂量越高，治疗后间隔越长，风险就越大。因此，在癌症治疗完成后数十年内，内分泌紊乱也可能不会发生，这表明对处于此危险中患者进行终生监测是至关重要的(4，5)。
对于儿童期癌症幸存者，目前的指南侧重于下丘脑-垂体异常的诊断和治疗(图1)以及常见生长障碍的管理。线性生长受损和AH（成人身高）矮可能是由于内分泌[(如GHD或中枢性性早熟)和非内分泌(如药物、营养不良、脊柱辐射)因素造成的。毫不奇怪，诊断和治疗年龄越小的患者受影响越大。目前，唯一验证的矮身材治疗仅限于CPP和GHD，遵循与无癌症病史儿童相同的一般原则。
图1儿童癌症幸存者常见的下丘脑垂体晚期效应
*LH/FSH，TSH和/或ACTH缺乏也可出现在低剂量放疗长期随访的情况下**肿瘤和手术所致损伤可能快速导致多种下丘脑-垂体激素缺乏以及中枢性尿崩症HP区域肿瘤幸存者中，在HP区域术后，或者最常见的是在照射HP后，观察到HP异常(图1)。在患有肿瘤和/或在HP区域进行手术的个体中通常会迅速观察到HP功能障碍，而HP辐射后的数月至数年内通常不会观察到HP功能障碍。尽管CPP和GHD发生在相对低剂量的HP辐射后，例如，标准分割后≥18Gy，全身照射(TBI)条件下超分割后≥12Gy，但其他垂体前叶激素[黄体生成素/卵泡刺激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素的缺乏几乎全都出现在既往暴露于30GyHP剂量的幸存者中。在大多数情况下，癌症幸存者垂体前叶功能不全的诊断和治疗遵循与非癌症人群相同的一般原则。
尽管已有大量优秀的研究评估该人群中的生长障碍和HP异常，并为指南提供依据，但仍存在局限性。大多数研究的重点是了解各种结果的患病率和风险因素，较少研究涉及诊断和管理。大多数数据都是描述性的，通常仅限于相对较小的病例系列。此外，许多数据与过去几十年中接受治疗的幸存者有关，而治疗情况已经发生变化：
这些治疗可能已被放弃，如急性淋巴细胞白血病的预防性颅脑放疗（cranialradiationtherapy，CRT），
或在当前，一些治疗方法已经改进，例如髓母细胞瘤的低剂量颅脊髓照射（craniospinalirradiation，CSI）。
关于新治疗方法的后期效应数据非常有限，如靶向生物制剂、免疫调节剂和质子共形辐射（conformalradiationwithprotons）。
需要进一步研究的其他领域包括:
脊柱辐射后和接受酪氨酸激酶(如伊马替尼)长期治疗者的生长受损管理；
HP辐射后筛查的最佳频率和持续时间；
GHT对儿童癌症成年幸存者的风险和益处。
1.儿童癌症幸存者身材矮小/线性生长受损
流行病学、发病率和死亡率
生长受损是指随着时间的推移，身高标准差下降，可能是短暂的，也可能是渐进的。身材矮小的特点是身高低于同年龄和性别的平均值两个标准差以上。
儿童癌症幸存者的生长障碍和身材矮小可能是由以下因素引起的:
鞍上/视神经通路区域肿瘤引起的HP激素分泌的改变；
涉及HP轴的手术或CRT；
原发性甲状腺功能减退(由甲状腺放射或高剂量烷化剂化疗引起)
放射诱导的脊柱生长障碍。颅骨和脊柱辐射的影响是剂量和时间相关的。
生长障碍的其他原因可能包括营养不良状态、药物(如糖皮质激素、酪氨酸激酶抑制剂TKIs的生长抑制作用以及与加速骺/物理闭合相关的药物(如类视黄醇)。
成人身材矮小的患病率从儿童急性白血病幸存者研究中的9%到儿童脑肿瘤幸存者中高达40%不等。
病因和临床表现
癌症幸存者生长受损和身材矮小的主要危险因素是CRT、CSI、TBI和治疗时年龄较小(表1)。暴露于18-30gy的CRT可能导致GHD和性早熟，而剂量大于30Gy可能导致多种垂体激素缺乏。暴露于CRT也可能导致青春期提前或节奏改变，包括8-9岁之间乳房发育的开始，年龄≤10岁时即达到峰值身高速度（heightvelocity），以及月经初潮提前。重要的是，GHD伴随性早熟的儿童可能由于性激素对线性生长的刺激作用而不表现出GHD显著的生长减速，内分泌医生可能会错过对GHD的诊断，除非对这方面内容有所了解。
表1儿童期癌症幸存者身材矮小和HP功能障碍的已有危险因素
并发症
患者因素
高风险治疗风险
AH矮或线性增长受损
癌症/肿瘤治疗年龄更小
放射范围涉及HP区域a
性早熟
脊柱照射b
遗传综合征(如1型神经纤维瘤病)
TBI
范科尼贫血
糖皮质激素
TKIs
维甲酸
生长激素缺乏
癌症/肿瘤治疗年龄更小
涉及HP区域的肿瘤或手术
癌症/肿瘤治疗后经过的时间更长
HP放射剂量≥18戈瑞
单次分割TBI≥10戈瑞
分割TBI≥12Gy
CPP
癌症/肿瘤治疗年龄更小
肿瘤或手术涉及高压区或光路
女性
脑积水
体重指数增加
HP放射治疗≥18Gy
1型神经纤维瘤病
LH/FSHD
癌症/肿瘤治疗后经过的时间更长
涉及HP区域的肿瘤或手术
HP存在其他缺陷
HP放射剂量≥30戈瑞
TSHD
癌症/肿瘤治疗后经过的时间更长
涉及HP区域的肿瘤或手术
HP存在其他缺陷
HP放射剂量≥30戈瑞
ACTHD
癌症/肿瘤治疗后经过的时间更长
涉及HP区域的肿瘤或手术
HP存在其他缺陷
HP放射剂量≥30戈瑞
a颅骨、颞下（耳）、鼻咽、眼眶（眼睛）和瓦尔德耶（Waldeyer）环
b还包括涉及腹部、胸部、纵隔和骨盆的区域。
既往暴露在辐射下的骨骼结构可能有生长不良的风险；辐射剂量越大，暴露年龄越小，这种影响可能越大。由于脊柱生长受损，暴露于脊柱照射会导致不成比例的身材矮小，这有助于将脊柱辐射相关的生长损伤与其他病因(如GHD病)引起的匀称性损伤区分开来。
维甲酸及其衍生物的系统性治疗与动物模型和非癌症人群的人类研究中的骨骺过早闭合有关。对高危神经母细胞瘤幸存者的研究显示，在使用顺式视黄酸治疗的患者中，骨龄提前的发生率明显更高。这种生长板的过早进展和早期闭合至少部分解释了在接受包括全身顺式视黄酸在内的多种治疗的幸存者中出现的AH矮小的情况。
TKIs是靶向癌症治疗方法，旨在破坏细胞生长和增殖中的特定信号通路。尽管TKIs具有预期的特异性，但对软骨细胞累积中涉及的各种蛋白激酶以及生长激素/IGF-1信号通路的非选择性、非靶效应可能会导致生长减速和随后的矮AH。
儿童癌症幸存者身材矮小/线性生长受损的诊断和监测
1.1对预期成人矮身材风险高的儿童癌症幸存者，推荐进行线性生长的前瞻随访，这些患者包括年轻时接受颅脑放射治疗、颅脑脊髓照射或全身照射的患者，以及体重增加不足病史或长期类固醇（治疗）需求者。（1
⊕⊕⊕O）
1.2对于包括脊柱在内的放射治疗（即全身照射、颅脑放射，以及胸部、腹部或骨盆的放射）的儿童癌症幸存者，推荐测量站高和坐高。（1
⊕⊕OO）
技术说明：坐高（头顶-坐骨结节）使用坐高测量仪（sittingheightstadiometer）直接测量，下部量（lowersegment）可以通过从站立身高减去坐高来确定。或者，可以通过测量从耻骨联合到地面长度来确定下部量（耻骨联合上缘-足底），并且可以通过从高度减去腿长来确定上部量（uppersegment，头顶-耻骨联合上缘）。然后可以计算上下部量的比例，但会因为方法和种族而不同。在临床医生无法测量坐高情况下，测量手臂跨度（指间距，armspan）并将其与站立高度进行比较，将提供由于既往脊柱放射引起的脊柱缩短的估计。
证据
在青春期前、年轻时和CRT剂量20戈瑞(10、23、24)的儿童白血病幸存者，生长障碍和成人矮小(身高SD-2SD)风险明显更高。在白血病、淋巴瘤和一组病因宽泛的儿童癌症(例如骨肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤和头颈部软组织肿瘤)幸存者的研究中，诊断时年龄较小和较高剂量CRT仍然是其AH矮小的重要危险因素。格尼等在对名暴露于高剂量CRT的脑肿瘤幸存者进行的一项大规模研究中发现，年龄较小即诊断者，其成人AH10th个百分点，包括53%的5岁前诊断者、46%的5-9岁诊断者和26%的10-20岁诊断者。接触高剂量CRT者比未接受阴极射线管治疗的人更有可能出现成人身材矮小，这独立于年龄，接受20戈瑞以上治疗者风险增加三倍，接受60戈瑞以上治疗者风险增加五倍。这些发现可能是由于多种激素异常的发生，相关内容详见本指南的后续章节。
脊柱辐射是AH矮的一个独立危险因素，与进行性生长障碍相关。在较小年纪接受较高剂量脊柱照射(20戈瑞)和较大范围的脊柱容积治疗的幸存者，患急性脊髓损伤的风险增加。与仅由CRT引起的GHD儿童成比例的矮身材相比，与脊柱照射相关的矮AH导致不成比例的矮身材，相对于腿长度SD，脊柱高度SD的损失更大是显而易见的。这种不成比例的生长可能在脊柱辐射后的一年内就很明显，并且在青春期变得更显著。接受高剂量CSI治疗的幸存者(例如髓母细胞瘤30戈瑞)在坐高和站立AH中表现出最显著的损失。
儿童癌症幸存者身材矮小/线性生长受损的治疗
1.3建议不要在没有生长激素缺乏的癌症幸存者中，使用生长激素来治疗脊柱照射后身材矮小和/或线性生长不良。（2
⊕OOO）
1.4建议不要在使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗的患儿中，使用生长激素治疗身材矮小和/或线性增长受损。（2
⊕OOO）
证据
使用生长激素治疗非GHD病的癌症幸存者的研究仅限于几个小病例系列。在一项对13名接受环磷酰胺和TBI治疗的急性白血病幸存者研究中，3人没有生长激素缺乏，尽管在3年时间里GHT治疗，但身高标准差逐渐下降，脊柱和腿部生长受损。科恩等在一份对51名接受多模式治疗(包括TBI)的高危神经母细胞瘤幸存者的报告中描述其中7名幸存者中进行GHT。1例有GHD，6例初始被认为GH神经分泌功能障碍。虽然对生长激素的短期反应良好，但长期反应不佳；在两个达到平均身高的病人中，即使是GHD者也仍然比中亲身高（midparental）低两个标准差以上。
对接受脊柱照射的生长激素治疗的GHD儿童癌症幸存者的研究也表明，脊柱照射后GHT的获益减少。Ciaccio等发现，在接受26-38戈瑞CSI治疗的生长激素缺乏型髓母细胞瘤幸存者中，接受生长激素治疗的成人平均立位身高从-1.38标准差降至-1.9标准差，而未接受生长激素治疗的成人站立高度从-1.55标准差降至-3.4标准差。然而，两组的脊柱高度在AH时相似，即分别为-4.56标准差和-4.85标准差。在另一项对名接受生长激素治疗的GHD幸存者的研究中，接触过CSI者对GHT的生长反应明显较低(4.2厘米/年vs6.7厘米/年)，而接受照射者的AH身高损失明显高于未接触脊柱照射者(3.6标准偏差vs1.6标准偏差)。GHT治疗后AH的任何利益都可能以更显著的身材不成比例为代价。因此，在为接受脊柱放射治疗（RT）的患者中的幸存者及其家人提供有关GHT的咨询时，应充分披露这一风险，并考虑个人意愿。
暴露于TBI的儿童癌症幸存者也有脊柱高度降低的风险，年纪较小即接受治疗者和未分割TBI人中风险最大。接受GHDGHT治疗的该患者亚组成员可通过防止进一步的身高下降来改善AH；然而，由脊柱高度增加缺乏，患者可能经历身材比例不均衡的恶化。
TKIs(如伊马替尼imatinib和达沙替尼dasatinib)是治疗慢性髓性白血病和其他具有BCR-ABL1融合蛋白的恶性肿瘤的主要疗法；患者通常进行长期治疗，以维持分子水平缓解。大多数研究报告称，使用TKI的儿童生长下降，青春期前儿童的影响更大，青春期儿童追赶生长证据相互矛盾。尽管与TKI疗法相关的生长减速的确切机制尚不清楚，但TKI治疗者儿童血清IGF-I水平低的报道表明，生长激素信号级联反应中涉及的酪氨酸激酶可能被破坏。其他提出的生长失败机制包括血小板衍生生长因子受体β被破坏，导致软骨细胞募集和活性改变。
我们认为接受持续TKI治疗者通常具有活跃的恶性肿瘤，当TKI治疗停止时，许多患者将会出现持续性疾病的分子证据。关于这些患者使用生长激素的安全性和有效性的数据非常有限；因此，在这种情况下，我们一般不能推荐GHT。
2.童年癌症幸存者中的GHD
GHD的特点是垂体生长激素分泌不足，并可采用不同的诊断试验进行定义。肿瘤、手术和/或HP轴放疗对HP区造成的损害可能会导致GHD病。此外，研究人员还描述了一些与TKI伊马替尼相关的GHD病例，免疫调节剂ipilimumab（伊匹单抗）可导致垂体炎（关于免疫检查点抑制剂相关的内分泌副作用可见