研究背景
术后谵妄(POD)描述了手术后发生的多因素疾病过程。但针对脑瘤切除术患者的研究较少，其影响因素尚不清楚。
研究方法
医院进行了为期1年的单中心横断面回顾性调查。患者筛查采用重症监护病房(CAM-ICU)的意识混乱评估法、意识混乱评估法和里士满躁动镇静量表，由经过培训的床边护士进行。采用人口统计学和疾病相关问卷收集围手术期资料。主要观察指标为POD的发生率和亚型。采用多变量logistic回归模型估计POD的独立预测因子，采用接受者工作特征分析比较模型的预测效果。
研究结果
在纳入研究的名患者中，有名患者进行了分析。其中多活动性谵妄67例(50.76%)，低活动性谵妄55例(41.67%)，混合性谵妄10例(7.57%)。年龄、性别、工作状况、吸烟史、共病史、身体约束、腋窝温度(38.5C)、电解质紊乱、麻醉时间、病理诊断、肿瘤部位、病程和手术时间是POD的危险因素。相反，鞍区质量是一个保护因素。年龄、吸烟史、电解质紊乱、身体约束和手术时间都包括在模型中。
讨论
我们推测，神经外科患者中POD的发病率较高，因为存在下丘脑综合征、感染、电解质紊乱、高热和大量排尿。在这项研究中,POD的发病率在神经外科ICU和神经外科病房为14.78%,类似于Matano等人的研究和vandenBoogaard等人报告POD在神经外科病人的发病率是10%和13.2%,分别,但高于Flanigan等人研究,因为物理约束,高烧(腋窝温度在38.5摄氏度),电解质紊乱,操作时间,烟草使用的病史。
在我们的研究中，神经外科ICU和普通神经外科病房中POD的发生率并不高于其他科室。最常见的亚型是hyperactivePOD。然而，在Robinson等人的研究中，减退性谵妄是最常见的运动亚型，21例中，POD发生在43.0%的接受择期手术的患者(例中74例)中;在这些患者中，67.6%(50例，74例)属于低活动度，31.1%(23例，74例)属于混合活动度，1.4%(1例，74例)属于多活动度。在Lee等人的研究中，22种混合谵妄是ICU最常见的亚型:多活动性谵妄(n24)、低活动性谵妄(n26)和混合谵妄(n33)。同样，混合亚型最常见(53%)。20本研究中多动、少动和混合谵妄的发生率分别为50.76%、41.67%和7.57%;这些值与以往的研究结果有所不同，主要是由于ICU的病房和环境的不同。在我们的研究中，ICU的平均LOS为1天;术后1天，根据病情转至普通神经外科病房。医院ICU的LOS比Lee等人研究的LOS短。此外，我们在病人从麻醉中苏醒后的72小时内对POD进行了评估，无论病人在哪个病房。Lee等人20认为低活性运动亚型在临床上难以识别，因为这类患者表现出较少的明显躁动迹象(如多活性和混合型)。这种可能表现的多样性，以及它的突然发作和不可预测的过程，使早期发现困难。10在我们的研究中，术后患者使用格拉斯哥昏迷进行评估在神经加护病房至少每2小时进行一次评分，在普通神经外科病房每班(8小时)进行一次评分。当Glasgow昏迷评分发生变化时，经培训的护士使用CAM-icu或CAM来识别患者是否为POD。不管病人是激动还是镇静，护士都能识别出患有POD的病人。根据术中病理诊断及年WHO中枢神经系统肿瘤分型，明确患者是否有脑膜瘤、胶质瘤、垂体腺瘤等，包括周围神经瘤、颅咽管瘤等肿瘤。在分析中我们发现，胶质瘤和脑膜瘤是最容易发生POD的2种疾病，发病率分别为22.73%(50/)和11.57%(28/)。此外，垂体腺瘤患者比胶质瘤、脑膜瘤和其他疾病患者更容易感染POD。谵妄标志物主要包括神经细胞损伤标志物(如蛋白S-和神经元特异性烯醇化酶);然而，这样的结果是矛盾的。中枢胆碱能传播减少和多巴胺能传播增加被假定与谵妄有关。手术改变了多巴胺D1和D2受体;胆碱能神经递质水平降低，神经元生理功能下降。胶质瘤是一种神经上皮肿瘤，而脑膜瘤是由胚胎期的蛛网膜组织演变而来，这种差异使胶质瘤患者易于发生POD。根据肿瘤的部位，我们试图分析肿瘤部位(如额叶、顶叶、颞叶、枕叶、小脑、脑干、鞍区)与POD发生的关系。胰岛皮层(5/15)、颞叶(21/73)和额叶(40/)是POD发生率最高的3个致瘤部位，但由于亚组样本量大，该变量未被纳入logistic分析。然而，我们发现带有鞍区或幕下肿瘤的POD发生率低于幕上肿瘤，优势比(or)分别为0.40(95%CI,0.25-0.63)和0.59(95%CI,0.36-0.97)。在手术和麻醉过程中，患者会经历术后认知变化，POD是一种急性认知变化。我们的ULR分析显示，手术时间和麻醉时间与POD的发生有关，ORs分别为2.51(95%CI,1.67-3.76)和2.58(95%CI,1.56-4.28)(P0.)。这些影响可能是由于手术时间和麻醉时间越长，对神经元的损伤越大。我们收集了术后3天腋窝温度、术后疼痛、电解质失衡、物理约束使用和ICU内LOS的数据。我们的结果表明，高温(38.5C)是POD的一个危险因素。虽然高温可以反映炎症，但它并不是衡量炎症的黄金标准，这是我们研究的局限性之一。此外，c反应蛋白是一种很好的炎症标志物，而Cereghetti等研究发现术后c反应蛋白浓度升高与发生POD的风险增大相关。
模型和新的筛选工具正在探索，以确定谁是容易谵妄的病人。DEMO(谵妄模型)26使用电子可用数据来预测谵妄的发生，预测变量包括年龄、多药和抗痴呆药物的使用。Flanigan等人开发了一种称为谵妄恶性胶质瘤风险评估(GRAD)的模型，利用2个肿瘤特异性(双半球肿瘤和肿瘤大小)和3个患者特异性(年龄、精神病史和慢性肺疾病)因素来预测POD的发展。我们排除有精神病史的患者，床边护士尽可能收集临床数据，我们使用不同的建模策略来建立多因素logistic模型。基于逐步法建立了吸烟史、电解质紊乱、操作时间和物理约束的选择模型(模型3)。模型3的ROC曲线下面积(AUC)为0.，优于模型1和模型2。我们希望在模型中加入肿瘤的位置和肿瘤的病理诊断，但这在统计学上是失败的，因为特定的脑肿瘤(例如周围神经肿瘤、颅咽管瘤和转移瘤)的样本较少。年龄、身体约束、手术时间、电解质紊乱和吸烟史与脑瘤切除术患者POD的发展独立相关。在Cereghetti等人的研究中，诊断为POD的患者在ICU的时间更长(中位，5天，IQR，2-8天，VS.中位，2天，IQR,1-2天;P0.;和总住院时间(中位，14天，IQR,10-23天vs.中位，9天，IQR,8-11天;P0.);在我们的研究中，我们得到了相同的结果;我们的神经外科ICU中位住院日为1天，我们也发现POD患者的住院费用非常高，迫切需要帮助减轻这一负担。
虽然样本足够大，但本研究是一个单中心的横断面调查，我们没有分析不同POD的独立预测因子(活动过多型POD、活动减少型POD和混合POD)。一项具有更大样本的多中心研究正在进行中。
结论
POD对接受脑瘤切除术的患者有害，会增加重症监护病房的住院时间和住院费用。除年龄和吸烟史外，术中因素和术后因素与POD有关。
译者按谵妄是ICU患者常见且重要的并发症，可导致医疗安全不良事件的发生，机械通气时间、ICU住院时间延长，医疗费用增加，甚至影响患者的生存状况与远期预后。尽管已有不少研究聚焦于手术患者术后谵妄的发生及其影响，但对颅脑肿瘤手术患者的谵妄研究较少。我院近期对颅脑肿瘤手术患者术后谵妄的发病率、分布特征及影响因素所进行的这项横断面研究为我们进一步认识这一疾病提供了参考，同时提示了对于这类患者进行镇痛镇静预防谵妄管理的必要性。WorldNeurosurg.Aug;:e-e.
译者简介
陈龙，医院虹桥院区ICU主治医师，目前在胡锦教授团队中从事神经外科及神经重症临床与科研工作。
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