经枕下中线入路切除枕骨大孔区腹侧脑膜瘤的临床疗效
枕骨大孔区腹侧脑膜瘤的定义-枕骨大孔区
腹侧：自斜坡下1/3至颈椎体上缘
侧方：自颈静脉结节到颈椎板上缘
背侧：从枕骨鳞部的前缘到颈棘突
-腹侧
指起源于枕骨大孔的前外侧方，位于齿状韧带以前的脑膜瘤。绝大多数枕骨大孔区脑膜瘤起源于此。
枕骨大孔区解剖-ALRhoton选图-ALRhoton选图-王汉东主译《Al-Mefty脑膜瘤》选图-王汉东主译《Al-Mefty脑膜瘤》选图手术入路包括以下几类前方入路-内镜经鼻经斜坡入路
-扩大经额入路
-经口入路
后方入路-远外侧入路
-枕下中线入路
-枕下外侧入路
目前主流手术方式是后方入路，但随着内镜技术的发展，使用内镜经前方入路具有一定的优势及发展前景。经后方入路时由于受到延颈髓、椎动脉及后组脑神经的阻挡，手术时显露枕骨大孔区腹侧脑膜瘤困难且切除的难度极大。充分显露枕骨大孔区腹侧脑膜瘤的基底部是手术成功的决定因素，因而多采用经远外侧入路。但是，经远外侧入路具有开颅复杂、耗时长、肌肉损伤大且易损伤椎动脉等缺点。医院神经外科在临床实践中发现，多数枕骨大孔区腹侧脑膜瘤由于自身的占位效应，常将延颈髓推挤向一侧，因而形成了天然的肿瘤通道，手术时采用经枕下中线入路可较好地利用天然通道切除肿瘤，并可避免经远外侧入路的诸多缺点。年4月至年1月医院神经外科采用经枕下中线入路手术治疗枕骨大孔区腹侧脑膜瘤共9例。
体位与切口总结经枕下中线入路切除枕骨大孔区腹侧脑膜瘤的理论基础，包括:
(1)枕骨大孔区腹侧脑膜瘤的血供主要来源于椎动脉、枕动脉及咽升动脉分支，术中出血一般不剧烈，因此首先行肿瘤内减容术不会引起难以控制的出血;
()肿瘤常在延髓的一侧凸显，术中打开硬脑膜后即可见肿瘤，同时肿瘤自身推挤作用形成的空间使其完全可以在不牵拉脑干的状态下安全切除;
(3)随着肿瘤的充分减容，手术通道逐渐扩大，可从容处理肿瘤的基底部和脑干面。
经枕下正中入路切除枕骨大孔区腹侧脑膜瘤的优势
(1)无需显露椎动脉颅外段，可减少其破裂、出血的可能;
()无需磨除枕髁及侧块，也无需行环枕融合;
(3)由后向前显露肿瘤时，操作空间较为广阔，可观察到后组脑神经的颅底端及脑干端，因此更易保护后组脑神经;
(4)肌肉创伤小，术后患者恢复快。
但是，并非所有枕骨大孔区腹侧脑膜瘤均可采用经枕下中线入路切除，关键在于术前需根据影像学资料进行充分评估，判断在延颈髓侧方是否存在肿瘤通道。若肿瘤过小，在硬脑膜下未完全显露，或显露空间过小，均不宜采用经枕下中线入路切除。通常，枕骨大孔区腹侧脑膜瘤越小，手术难度越大。由于枕骨大孔区腹侧脑膜瘤早期无特异性临床症状，发现时往往较大，因而大多数枕骨大孔区腹侧脑膜瘤，特别是当肿瘤宽径大于延颈髓直径时，均可在延颈髓一侧被发现，即存在肿瘤通道。
典型
病例1
一般资料
彭*，女，5岁。
因“反复后枕部疼痛3年余”入院。
查体：NS（-）。
术前MRI扫码观看手术录像术后MRI本例特点：
镜下时长分钟
术后无新增神经功能障碍。
肿瘤质地硬；
延髓受压明显，术中多次心跳停止；
术中可见双侧椎动脉。
典型
病例
一般资料
王**，女，58岁。
因“头痛5年，加重1年”入院。
查体：NS-。
术前MRI扫码观看手术录像术后MRI本例特点：
镜下时长分钟
术后患者无明显后遗症状。
肿瘤质地韧硬；
通过椎动脉上下间隙切除肿瘤。
典型
病例3
一般资料
姚**，女，48岁。
因“四肢肌力减退，伴头痛10天”入院。
查体：卧床，四肢肌力III级。
术前MRI扫码观看手术录像术后MRI本例特点：
镜下时长81分钟
术后患者头痛症状明显缓解，四肢肌力恢复至IV级。
肿瘤质地较硬；
与脑干、椎动脉和后组颅神经界限清楚，易分离。
参考文献。[1]胡志刚,王汉东,潘云曦,王笑亮,乔梁,张治元,潘灏.经枕下中线入路切除枕骨大孔区腹侧脑膜瘤的临床疗效[J].中华神经外科杂志,00(01):6-7-8.
作者
王汉东教授
医学博士学位，主任医师，教授，博导、硕导。现任中华医学会神经外科分会委员，中国神经科学学会神经肿瘤分会常委、江苏省神经科学学会副理事长兼神经肿瘤与创伤分会主任委员、江苏省医学会神经外科分会名誉主任委员等，曾任南京军区神经外科专业委员会主任委员、江苏省医学会神经外科分会主任委员、江苏省医师协会神经外科分会主任委员、南京市医学会神经外科分会主任委员等；担任《中华神经外科杂志》、《中华外科杂志》、《中华实验外科杂志》、《Neurosurgery》中文版及《ChineseNeurosurgicalJournal》等十余种医学期刊的编委，担任《临床神经外科杂志》和《医学研究生学报》副主编。从医37年，积累余台手术经验，技术精湛，擅长手术治疗疑难重症，尤其在诊治脑深部肿瘤、颅底肿瘤和脑干肿瘤这些高难度肿瘤以及复杂的脑动脉瘤和脑血管畸形等方面造诣深厚。连续多年为“中国名医百强榜”上榜名医，荣获“王忠诚中国神经外科医师成就奖”、江苏省首批医学重点人才、江苏省有突出贡献中青年专家等殊荣。发表学术论文00余篇，其中SCI论文余篇，主编《神经外科手术彩色图解》，主译《AL-Mefty脑膜瘤》，获省部级及军队科技进步奖多项。培养博士研究生及博士后44名，硕士研究生39名。
《王汉东教授团队专栏》
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