作者：姚浩宇范应中杜昆峰李泸平张胜利崔西春李福凯
小儿睾丸肿瘤发病率较低，占全部睾丸肿瘤患者的2%～5%。较低的发病率使其在临床诊疗中常被漏诊或误诊。目前的研究发现，儿童和成人睾丸肿瘤在病理特点及临床预后方面存在较大差异。与成人相比，小儿睾丸肿瘤中的良性肿瘤比例更高。年01月至年12月我院收治小儿睾丸良性肿瘤患者26例，均经病理检查证实，现就其发病特点、临床表现、诊疗及预后进行总结。
对象与方法
本组26例，年龄17d～12岁，平均2.5岁。肿瘤位于左侧17例，右侧9例。根据患儿的病史、查体、影像检查及实验室检查结果，以及术中冷冻病理结果决定治疗方案。
20例以无痛性睾丸肿大就诊。查体发现睾丸表面光滑，质硬而沉。20例均行彩色多普勒超声检查，18例表现为睾丸内混合性包块，其中4例可探及强光点或强光斑；2例为睾丸内低至中等回声实性占位。14例行CT检查示睾丸鞘膜腔内类圆形软组织密度影，形态较规则，密度均匀或不均匀，增强扫描无明显强化，腹膜后及双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结，无明显特异性。20例均行肿瘤标志物检测，其中3例甲胎蛋白增高，分别为.1、.2、15.4ng/ml(正常值10.0ng/ml)；2例神经元特异性烯醇化酶轻度升高，分别为38.3、27.7ng/ml(正常值25ng/ml)；1例铁蛋白为.2ng/ml(正常值30～ng/ml；其中1例甲胎蛋白和神经元特异性烯醇化酶同时增高。术前诊断为畸胎瘤16例，表皮样囊肿4例。20例行睾丸探查术＋肿瘤切除术，19例术中见肿瘤位于睾丸实质内，圆形或椭圆形，包膜完整，与周围易分离；1例术中探查肿瘤呈包裹性生长，良性可能大。17例行术中快速冷冻病理检查，回报为成熟性畸胎瘤14例，不成熟性畸胎瘤2例，表皮样囊肿1例。
3例因尿道下裂合并阴囊空虚就诊。查体：双侧阴囊空虚，其中1例可于腹股沟区触及睾丸样组织。彩色多普勒超声检查提示双侧阴囊空虚，1例单侧腹股沟区可及低回声结节。1例行CT检查示双侧髂血管旁椭圆形软组织密度影。1例行肿瘤标志物检查，未见明显异常。术前诊断均为尿道下裂合并隐睾。3例均行尿道成形术并性腺探查术，术中见睾丸形态异常，术中快速冷冻病理检查提示为卵睾，遂行经腹股沟切口根治性睾丸切除术并精索高位结扎术。
3例以阴囊内肿物就诊。查体：阴囊内囊性肿物并睾丸体积较大，质地较硬。彩色多普勒超声检查示睾丸周围液性暗区及精索静脉曲张。3例行肿瘤标志物检查，1例甲胎蛋白轻度增高，为22.6ng/ml。术前诊断为鞘膜积液2例，精索静脉曲张1例。术中发现睾丸内占位，1例行术中快速冷冻病理检查提示为间质母细胞瘤。3例均行睾丸肿瘤切除术。
结果
本组26例术后病理回报：成熟性畸胎瘤14例，不成熟性畸胎瘤3例，性腺母细胞瘤3例，间质细胞瘤2例，表皮样囊肿2例，纤维瘤、睾丸炎性肉芽肿各1例。23例保留睾丸的患儿，术后1、3、6个月复查彩色多普勒超声检查示未探及异常回声。1例不成熟畸胎瘤患儿术后4周甲胎蛋白值降至正常，余术前肿瘤标志物异常者术后2周复查均降至正常水平。23例患儿获得随访，随访率88.5%，3例失访，包括畸胎瘤2例、睾丸纤维瘤1例。随访时间3～70个月，23例均存活。
讨论
对于睾丸肿瘤的性质及肿瘤类型而言，小儿睾丸肿瘤与成人之间差别较大。Khemakhem等报道的8例青春期前的儿童睾丸肿瘤中6例为良性，2例为恶性。Taskinen等报道的儿童和青少年睾丸肿瘤中20例为良性，占77%，6例为恶性，占23%。我院年01月至年12月共收治睾丸肿瘤患儿35例，其中良性26例(74.3%)，恶性9例(25.7%)。
儿童睾丸良性肿瘤常见特点为：畸胎瘤多见于5岁以下小儿，多以缓慢生长的阴囊无痛性肿块就诊，触诊囊实性感；表皮样囊肿是一类少见的睾丸良性肿瘤，约占睾丸肿瘤的1%～6%；间质母细胞瘤是一种来源于睾丸间质细胞的良性肿瘤，其中20%发生于5～10岁的儿童，2岁以下儿童罕见。
良性和恶性睾丸肿瘤通常在临床特点上存在着差异，以下几点可作为鉴别：①恶性肿瘤病程较短，生长较快，良性肿瘤则相反。②部分良性肿瘤查体可触及囊性感，无明显压痛，而成熟性畸胎瘤质稍硬，肿瘤边缘正常的睾丸及附睾组织常可被触及。恶性肿瘤多为实质性肿块，质较硬，查体时未能触及正常的睾丸组织。③彩色多普勒超声检查有助于睾丸肿瘤的定性。CT及MRI检查对判断有无转移及腹膜后淋巴结肿大可以起到关键作用。④对于肿瘤的定性，肿瘤标志物是必不可少的，90%以上的内胚窦瘤甲胎蛋白值增高。本组26例睾丸肿瘤中4例甲胎蛋白增高，2例神经元特异性烯醇化酶增高。此外，彩色多普勒超声检查和肿瘤标志物因操作方便、快捷及创伤性小等优点，成为睾丸肿瘤患者随访时比较重要的两项检查，对评价睾丸肿瘤患者的预后起着重要的作用。
彩色多普勒超声检查是诊断睾丸肿瘤的有效方法之一，可以观察到睾丸肿瘤的大小、形态、与周围组织关系等，利于早期诊治。阴囊超声检查可以准确评价肿物的囊实性及其与睾丸的关系。畸胎瘤的超声表现为睾丸内混合回声，后方伴声影的强光点、强光斑等混杂信号，血流较少；睾丸皮样囊肿表现为睾丸内囊性占位；间质性肿瘤及睾丸炎性肉芽肿位于睾丸实质内，为非均质团块。睾丸肿瘤的CT检查无明显特异性，畸胎瘤的典型表现为由脂肪、毛发和液体等成分混合而成的密度不均匀的囊实性肿块，可见脂肪成分、弧形钙化及分隔，约50%的病例能见到牙齿及不规则的骨骼影。
随着对小儿睾丸肿瘤认识的加深及对生育的需求，小儿睾丸肿瘤的手术治疗方式越来越倾向于保留睾丸手术。术中快速冷冻病理检查对指导小儿睾丸肿瘤的治疗起到重要的作用，Bozzini等指出术中快速冷冻病理检查是区分睾丸肿瘤良性和恶性的有效方法之一。没有术中快速冷冻病理检查结果而决定睾丸的取舍是不明智的。对于阴囊内任何部位的良性肿瘤，若存在有正常的睾丸组织，则保留其功能与形态是非常必要的。Bushton等提出治疗儿童睾丸良性畸胎瘤可采取单纯性肿瘤摘除术，并取得良好效果，为保留睾丸的手术提供了理论依据。Giannarini等报道良性睾丸肿瘤行保留睾丸的肿瘤切除术后，并发症发生率低，约为6%，长期预后良好，术后复发罕见。Wang等报道了儿童睾丸良性肿瘤31例，其中15例行保留睾丸手术，取得良好效果。王政等和陈艳等的研究结果也证实保留睾丸手术治疗睾丸良性肿瘤是安全可靠的。
本组26例中，除3例性腺母细胞瘤快速冷冻病理检查提示无正常睾丸组织，行睾丸切除术外，余23例均行保留睾丸的肿瘤切除术。根据畸胎瘤组织学类型可将其分为，成熟性畸胎瘤、不成熟性畸胎瘤和恶性畸胎瘤3类。小儿睾丸肿瘤中成熟性畸胎瘤和不成熟性畸胎瘤均为良性过程，不成熟性畸胎瘤发生转移者未见报道。基于以上研究，我们将成熟性畸胎瘤、不成熟性畸胎瘤及表皮样囊肿、炎性肉芽肿等均按照良性肿瘤对待，采取阴囊开口的肿瘤切除术。术后随访并未见肿瘤复发，且保留睾丸手术术后残留的正常睾丸组织极少发生萎缩、肿瘤复发等并发症，提示保留睾丸的手术方式是可行的。对于隐睾及睾丸损伤的患者，定期行睾丸自我检查是早期发现睾丸肿瘤的有效方法。
来源：中华泌尿外科杂志,,37(9):-.
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