韩小弟
尽管目前各种治疗方法都在改进，但恶性脑肿瘤，尤其是胶质母细胞瘤，对很多患者来说，仍然是一种致死性的疾病。目前指南中所推荐的标准方法是：手术、术后同步放化疗和持续半年以上的化疗，但总生存期也仅仅在15个月左右。影响患者生存期的主要原因几乎无一例外都是肿瘤的复发。虽然研究表明胶质瘤可以沿着血管间隙、白质纤维和脑脊液在脑内侵袭和转移，但绝大多数还是在手术切除的边缘近端继续生长而复发，并局限在肿瘤瘤腔边缘的3cm以内。外科医生可以通过手术显微镜、神经导航、术中磁共振和肿瘤荧光等技术来尽最大可能地提高肉眼全切除率，但是为了保护周围脑组织的功能和患者生命质量，真正意义上的全切除几乎不可能实现。另外，脑内肿瘤的切除方法由于考虑到对脑组织的最小伤害，实际上采用的是一种带瘤操作的技术，就是瘤内吸除肿瘤的过程，这样难免会造成肿瘤细胞在瘤腔周围脑组织的污染。所以，手术后如何能有效地抑制或清除肿瘤切除边缘外的方法被不断发明和应用，比如局部用化疗药物BCNU化疗片（还没有引进入国内）、放射性粒子植入（但存在持续性放射、剂量难控和细胞坏死等问题）等，其中手术中直接的局部瘤腔近距离单次放射治疗，无疑是一项可靠的选择。
理论上，由于随着距离变化的陡峭的剂量衰减，术中放疗（IORT）可以对瘤床提供大剂量单次的电子（IOERT）或低能量x线照射（intrabeam?IORT）而不会损伤周围正常脑组织，这样可以实现瘤腔表面的残留肿瘤细胞的即刻清除，并且可以推迟或破坏周围深部接受相对小剂量照射的肿瘤细胞的增殖，为手术后的其他治疗争取时间；另外，和普通分次外放疗截然不同的是，研究表明单次大剂量局部放疗还可以激发局部和全身的免疫反应，进一步抑制肿瘤的生长。
但很多年来，术中放射治疗在脑肿瘤中的经验并不多，早期的IOERT放射治疗研究面临着很多技术上的问题，由于是向前发散的直接电子束和圆筒状的装置，不精确的电子能量、不合适的柱状圆锥大小和角度错误等造成了瘤腔内剂量分布的不均衡，其结果是剂量覆盖比较好的比覆盖不足的获得了更多的2年生存期。与之不同的是，各个方向同质的低能量X线放射源的INTRABEAM在乳腺癌的TARGIT临床试验中取得良好的疗效，基于手术后瘤腔的类似复杂形状，不免激发了在脑肿瘤中的应用推广。IORT应用球形适配器，并已经证实在儿童和成年脑肿瘤都可以应用。
我们根据以往的文献和临床经验，应用INTRABEAM剂量为10Gy/2mm作为固定剂量，对于临床95例脑肿瘤患者实施了术中放疗。施用器直径大小从1.5cm开始以0.5cm的间隔递增到5cm，共8个。手术切除后根据瘤腔大小选择施用器的大小，施用器表面需要和瘤床组织紧密贴合，再将施用器安装在放射源上，调整支架使放射源到合适位置。本组男性55例、女性40例，年龄17岁以下7例、18~40岁34例、41~64岁的45例、65岁以上的9例。胶质母细胞瘤62例、间变胶质瘤10例、室管膜瘤6例、其他9例，无手术直接死亡病例。术后颅内感染2例，经抗感染治疗及腰大池持续外引流后痊愈。无伤口愈合不良发生。无需要手术治疗的严重脑水肿发生。对可以随访的胶质母细胞瘤患者总生存期中位数为18.9个月（同期对照组9.8个月）。从我们的经验可以看出，术中放疗应用10Gy/2mm是安全和有效的。目前欧美在进行了胶质母细胞瘤前瞻性的安全和耐受性的剂量爬坡试验（INTRAGOI试验：20Gy、30Gy、40Gy）后，确定用30Gy单次球面剂量作为Ⅱ期（INTRAGOⅡ）大规模临床试验的剂量设置，临床试验已经在进行中。如果剂量增加到30Gy/0mm是不是会更好，仍需等待INTRAGO的结果。
撰写
韩小弟（医院神经外科）
编辑
刘浩生
转自：中华医学信息导报年第16期
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