我们已经知道颅内肿瘤除了性质（良性或恶性）对病友的影响很大之外，它发生的部位也决定了是不是会有一些神经功能的损害。因为人脑是一个相当复杂的“司令部”，不同部位脑组织功能不尽相同，正常情况下各司其职有条不紊，当肿瘤生长时，临近的正常脑组织或神经就会受到影响而表现出不同的症状。所以还是那句话，如果既能够挑选合适的路径最大程度地切除肿瘤，又能够保护正常神经功能，那真的是太完美了。
而事实上，
很多颅内深部肿瘤的切除手术是相当考验外科医生决策力和显微手术能力的，稍有差池便有可能给患者带来灾难性的打击，同样部位的肿瘤切除手术选择不同的入路，会有不一样的结果。
如何选择一个非常精准且安全的入路，
是我们神经外科医生亘古不变的热门话题。
今天就和大家谈论的是
幕下小脑上和枕叶经天幕两个常用入路。
幕下小脑上
枕叶经天幕
首先
来看一个比较少见的小脑深部肿瘤的病例
罕见病例
今年47岁的郭某是来自苏北的一名普通职工，半年前刚刚做过健康体检，报告没有发现有什么异样。虽然她这半年来间断有头晕或恶心的症状，但由于半年前体检加做的头颅核磁共振并没有发现有什么问题，于是就安心地继续工作生活。
可世事难预料，一个月前她发现自己的头痛头晕越来越严重，而且疼的厉害的时候连饭也吃不下，甚至还有恶心呕吐的症状，这一次她没有犹豫，医院去又一次做了头颅检查。
这一查便查出了问题，
医院的头颅CT片子提示，
她的小脑里出现大片的低密度影。
难道是得了脑梗死还是？
忧心医院倪红斌主任门诊，倪红斌主任细心的询问了病情后，发现这个病人有以下几个特点：
1
头痛及头晕的症状持续且呈逐渐加重的趋势，这种病程特点提示了病人的疾病是从无到有再到越来越大的过程，由于主要症状是在头部，所以非常有必要仔细检查头部影像学，明确是否存在肿瘤性病变的可能；
2
患者半年前的头颅核磁共振没有发现颅内有病变，近两月发生症状并逐渐加重，总体发病时间比较短，但并非急性病变（如脑梗死、脑出血等急症），总体比较符合颅内肿瘤生长的征象。
3
患者首发的症状是头晕，而后出现头痛以及进食障碍伴有呕吐症状，此类表现符合小脑受损的征象，头痛及呕吐是颅内压增高的比较典型的表现，而剧烈呕吐亦是小脑受损的特征表现。
倪红斌主任
综上所述，该患者初诊时比较高度疑似的是小脑占位，且此占位的生长速度较快，并对小脑组织的损害较大，对颅内压力的影响较早且大，应该抓紧时间进行下一步检查。
患者入院后接受了一系列的检查
核磁共振平扫+增强MR
从图中可以看出：
①患者小脑内临近天幕裂孔处有一类圆形强化明显的占位，大小约2.3cm×3.5cm×2.5cm，TW1I相呈稍低信号，T2WI呈高信号，肿块和小脑幕连接紧密，基底似起源于小脑天幕；
②脑干、中脑、小脑蚓部及双侧小脑半球受压明显，双侧小脑半球见大片长T1长T2信号；
③脑室轻度扩张，提示肿瘤及瘤周水肿已经对脑脊液循环通路产生了压迫，导致循环受阻，产生了继发性脑积水。
注意
方便大家更好理解，
对其中的几个专业名词做下解释~
急性病变
一般把发病3天内的病变称为急性病变，这类疾病发展快，产生后果迅速且严重，需要紧急处理，比如脑出血、脑梗死这类卒中性病变，一般由于脑血管急性破裂或阻塞引起的，短时间内出现较为严重的症状，需要紧急用药或紧急手术治疗。
颅内压增高
正常人的颅内压力是有一个稳定数值的，正常成年人一般颅内压80-mm水柱，低于或高于此正常范围均会出现症状，颅内压的变化是一个病理过程，当颅内出血、水肿或肿瘤生长时，颅内压会增高，主要表现为头痛、呕吐、视乳头水肿（需要专业检查才能明确），一般临床上出现此征象时，诊断需要考虑引起颅内压增高的疾病。颅内压增高是神经外科最常见的病理生理过程，对疾病的判断诊断及治疗有极其重要的意义。
小脑损害症状
小脑的功能主要是人体的运动平衡、语言组织等。小脑位于后颅窝，其空间狭小，少量的病变即可出现严重的颅内压增高征象，且小脑临近脑干、延髓、椎动脉等重要结构，小脑病变可引起这些结构受压，轻者出现呕吐及头痛，重者出现脑积水及神志变化，甚至呼吸心跳停止。
小脑天幕
是脑内硬脑膜返折的一部分，位于后颅窝，主要承受枕叶，小脑幕上主要为大脑，小脑幕下主要为后颅窝的小脑及脑干组织，故临床上常将小脑幕作为分界大脑小脑的界限。小脑幕一般呈水平位，但大多患者由脑表面向深部延伸时可形成角度，这为切除小脑幕下深部的肿瘤造成了难度。
急性病变
正常人脑组织由一种不断分泌并不断循环吸收的液体包绕并保护，即脑脊液，脑脊液总量约-ml，每天分泌约ml，由于其一直处在分泌-吸收的平衡状态，故也可维持颅内压的正常，脑脊液循环有着严格正常的通路，当发生病变时脑脊液循环可能受阻，产生的脑脊液无法循环吸收，则出现脑积水，脑积水可压迫正常脑组织，产生严重的颅内压增高。
倪红斌主任
该患者核磁共振结果已经提示小脑占位是明确的，占位虽然不是特别大，但是周围水肿很明显，占位+水肿这双重效应加重了肿瘤的占位效应，而且由于后颅窝的容积很小，一旦有占位性病变产生，就会在短期内出现明显的颅内压升高，甚至出现继发梗阻性脑积水，危及生命。
这个病人的肿瘤前缘已经达到桥脑背侧，如果继续增长的话很有可能在短时间内影响呼吸及心跳，后果相当严重，我们应该尽快给病人手术治疗切除肿瘤。
那么问题来了，
对于这样一个小脑天幕下的深部肿瘤，
我们应该怎么选择入路呢？
经过缜密的讨论，
存在两种入路选择可能。
天幕下-小脑上
顾名思义，手术选择由小脑上面进入，分离小脑与天幕下缘的界面，逐渐向下牵拉小脑，使其自然间隙扩大，最终到达肿瘤的位置。
小脑上入路可显露深部的松果体区、中脑后及中脑外侧、三脑室及颞底后部，常用于暴露小脑中线部位的深部肿瘤如松果体区肿瘤，比如生殖细胞瘤、松果体母细胞瘤、星形细胞瘤和其他罕见的病变如脑膜瘤、表皮样瘤、纤维性星形细胞瘤等。
重要的是，该入路灵活多变，由于在丘脑枕操作轻柔，病人耐受良好，有些血管性病变如小脑天幕的动静脉漏或动静脉畸形同样可以采用该入路。
大部分起源于松果体或小脑幕的肿瘤都会考虑采用该入路，但是针对这个病例，该入路有几个比较现实的问题：
?小脑上幕下入路一般采用坐位，对手术体位要求及麻醉要求高，手术前准备繁琐，现已有部分同行开始争议；
?小脑天幕倾斜度较大，术中需完全屈曲头位，术中过度屈曲头位可能对气道产生压迫，导致呼吸道梗阻缺氧的情况；
?术中向下牵拉小脑，后颅窝空间狭小，加上肿瘤的占位效应，牵拉小脑可能导致脑干及延髓的压迫，造成脑水肿，术后形成梗阻性脑积水，甚至延髓脑干缺血的可能。
经天幕-枕叶下
考虑到以上几点问题，这种入路的选择似乎更加合适，经天幕-枕下入路又叫Poppen入路。
年，Poppen首先提出枕部经小脑幕入路，并应用于松果体区肿瘤切除。
此入路具有下述优点：
①枕下部分距离离松果体区近，视野宽敞，不需要损伤脑室；
②沿脑外操作，对胼胝体的损伤小；
③易于保护大脑大静脉及四叠体区的静脉网；
④术中可以打开第三脑室使其与四叠体池相通,解除脑脊液梗阻同时切开大脑镰可暴露对侧肿瘤。
在切除松果体区肿瘤时应用相当广泛，由于其入路简单，对小脑激惹小，本手术可以考虑此入路，但也有一些问题存在：该患者肿瘤恶性可能性大，若为恶性，则此入路很可能无法全切小脑内肿瘤；
此外，尽管片子上看到肿瘤与小脑天幕粘连，但若是起源于小脑的恶性肿瘤，往往与天幕不会有太多血管联系，此时切开天幕再去切除肿瘤，会认为造成显露困难，形成不必要的损伤。
最后，
倪红斌主任综合以上因素，
还是选择了第一种方法，
天幕下小脑上切除肿瘤。
本例患者体位的摆放过程顺利，
俯卧位屈曲后能够很好的暴露，
小脑天幕的角度也能够
进行较好的显微操作，
保证了术中肿瘤的顺利切除。
术中的显露过程
术中的部分肿瘤进行了快速病理的检查，提示是恶性肿瘤，根据情况还是进行了彻底的切除，并进行了术后的基因学检查，为下一步治疗制定较好的方案。
术后复查核磁共振片
通过这个罕见的病例后，
相信大家对肿瘤的手术方案有了更深的了解。
倪红斌主任点评
小脑深部及松果体区肿瘤的切除一直是神经外科医生尤其是颅底神经外科医生讨论的热门话题，手术入路的正确选择对手术时间、术中操作的难易程度、术中肿瘤切除情况以及患者正常神经结构的保护有重要意义。
我们前面提过，所有的肿瘤手术都应该选择一种既能直接准确到达肿瘤位置、又能最大程度保护患者正常脑组织的入路。
这位患者的肿瘤位于小脑深部，对小脑已经有明显的压迫，且产生了继发脑水肿和脑积水，理论上讲手术过程对脑组织应该是激惹越小越好，但为了能够极准确并直接的到达肿瘤，我们还是选择了直接进入小脑的幕下入路。
主要考虑在于此患者病变在小脑，且恶性可能性大，术中需要的不仅是切除肿瘤，还可能需要切除肿瘤周围的水肿交界带，彻底的清除恶性肿瘤的瘤床，尽管在体位的摆放和暴露上存在一些困难，但我们的麻醉护理团队的积极配合，使得手术的顺利进行有了保障。
枕下入路可以到达松果体区，本例患者也可以通过此方法切开小脑天幕再进行肿瘤切除，但如果通过切开天幕的方法，则切除小脑肿瘤时会受到天幕切开范围的影响，若切开不够，则肿瘤无法全切，若切开过大，则可能造成更多的副损伤。
倪红斌主任
事实证明，我们的选择是正确的，此患者最终康复出院，等待下一步治疗。
根据患者情况制定合理的手术方案，
不仅保证了手术过程的精准和顺利，
更是加快了患者恢复健康的过程。
对抗肿瘤的方案更加成熟细化，
再罕见再复杂的病例都能应对。
医疗事业的进步，
肿瘤患者迎来了曙光。
滚蛋吧，肿瘤君！
专家简介
倪红斌，医院神经外科主任医师。
擅长：神经肿瘤的诊治，包括脑膜瘤、胶质瘤、颅底肿瘤、脊髓肿瘤等，尤其是对听神经瘤等颅底肿瘤的微创手术治疗。脊柱脊髓相关疾病、椎管内肿瘤如脊膜瘤、神经鞘瘤、室管膜瘤的微创手术。
门诊时间：周一上午，周二下午。
“阔然生物医药科技（上海）有限公司”简称“阔然基因”，是一家专注于医学研究与转化的企业，专注于脑肿瘤的分子诊断与个体化治疗业务，现已有两家(上海、徐州)国家卫生健康委员会认证的医学检验实验室，在基因检测领域有自主知识产权，拥有完善的全国医疗市场的销售渠道，战略合作的神经外科医生的媒体“神外资讯”，目标成为脑肿瘤分子诊断与个体化治疗领域中国第一品牌。阔然基因重视自有技术开发，目前已建高通量测序平台、单细胞测序平台、多标荧光免疫组化平台，阔然基因在硬件与试剂盒产品端发力，布局术中、术后诊断领域，打造自有技术和行业壁垒，成为并巩固在脑肿瘤领域的领跑者地位。目前阔然基因已布局了术后分子诊断、ddPCR脑脊液检测技术和应用，以及术中实时诊断系统。
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