武汉白癜风专科医院 http://m.39.net/pf/a_4692533.html安医大一附院神经外科一病区
李庆新李志范徐培坤刘兴瑞洪洋
蝶-眶脑膜瘤（SphenoorbitalMeningiomas）是一类特殊的颅眶沟通性肿瘤，其侵袭范围较广、涉及解剖结构复杂，如果初次手术没有全切，肿瘤极易复发。对于许多神经外科医师，此类肿瘤容易误诊为蝶骨嵴脑膜瘤、实施错误的手术方式，不仅造成患者临床症状难以缓解，而且加大二次手术全切的难度。因此，蝶-眶脑膜瘤的诊治和手术切除技术有着许多与众不同的地方，我治疗组于近期急诊收治一例此类患者，在对其发病机理和周围解剖充分理解的基础上，经过成功的手术治疗，患者取得了非常满意的治疗效果，现汇报如下。
患者，女性，36岁，系“头痛3年余，突发左侧肢体抽搐1次”急诊入院，近期体重下降约3公斤，既往病史无特殊。入院时查体：神清、精神差，右侧眼球稍凸起，双瞳孔等大等圆、光敏，粗测右眼视力较对侧差，口角对称，伸舌居中，四肢肌张力及肌力正常。
外院头颅CT提示：右侧颞极处等密度占位，伴周边脑组织大范围低密度水肿，中线结构稍左移，环池欠清，考虑颅内恶性病变可能。
鉴于患者高颅压症状明显，予以脱水和抗癫痫治疗的同时，尽快完善头颅结构及功能性MRI检查。头颅MRI诊断为右侧蝶-眶脑膜瘤，肿瘤颅内部分累及前床突和前中颅底，眶内部分挤压致眼球稍向前凸。我院头颅CT骨窗位片提示：右侧蝶骨大翼眶面、脑面及颞面骨质均有侵袭破坏，前床突及视柱结构尚正常，视神经管未见明显骨性狭窄。
手术采取右侧额颞入路联合眶外侧入路（下图），暴露外侧眶骨膜、眶上裂、海绵窦前部及外侧裂附近的前中颅底。
因此处解剖相对较复杂，肿瘤侵袭及骨质增生后正常结构常难辨认，故计划采取神经导航引导下切除。术中见脑压极高、术区脑组织水肿明显，遂切除部分颞极创造手术空间。首先在显微镜下逐步铲除肿瘤位于蝶骨嵴、前床突、前中颅窝处基底，将硬膜下部分全部切除，并于眶脑膜韧带（MOB）处离断其与眼眶部肿瘤间联系。
然后在神经导航引导下将蝶骨大翼眶面、脑面及颞面异常骨质全部磨除，同时为完全暴露眶内肿瘤之便，将部分额骨眶外侧面、颞面及眶顶面亦予以磨除。最后沿肿瘤边界切开眶骨膜，将瘤体逐步分离后整块全部切除（下图黄色虚线所示），后界可见其通过眶脑膜韧带与硬膜下部分移行。
肿瘤完全切除后，颅内及眶内减压均充分。眼眶外侧壁磨除范围（下图黄色虚线所示）：前界达眶缘、外下后界达眶下裂、上界达眶顶中外1/3处。术毕亦将术区受累硬脑膜及眶骨膜尽量切除，取自体骨膜修补缝合缺损硬膜、取人工脑膜修补缺损眶骨膜，回纳额颞骨瓣并固定。
患者术后高颅压症状明显缓解，神清语利，四肢活动自如，右眼凸起减轻、视力较术前好转，双瞳孔等大等圆、光敏，双眼球活动自如、无复视。
术后头颅CT复查提示：术区周围未见渗血及梗塞，环池清楚，脑干受压明显缓解，蝶骨大翼异常骨质予以磨除完全。
术后72小时内增强MRI检查提示：肿瘤切除完全，未见明显增强性结节残留。
术后病理提示脑膜瘤，部分呈非典型性脑膜瘤（WHOII级）表现。因考虑肿瘤呈侵袭性生长、部分区域Ki67达10%，请放疗科会诊后建议后续行放射治疗。患者术后恢复顺利、头部切口I/甲愈合，术后1周余拆线出院。
讨论
蝶眶脑膜瘤并不是蝶骨嵴脑膜瘤。蝶眶脑膜瘤源于蝶骨嵴，呈匍匐状生长可累及眶内、颞下窝及海绵窦，硬膜下通常只有斑片状的肿瘤组织（此例肿瘤相对较大）；而蝶骨嵴脑膜瘤起源于硬膜下、基底附于硬脑膜，少数骨质受累后才有异常改变。因此，蝶眶脑膜瘤的根治性手术不仅需切除肿瘤的硬膜下和眶内部分，亦需将骨质起源、受累硬膜全部切除；另外如肿瘤已侵犯到颞肌，亦需切除，可能的情况下同时剜除向颞下窝延伸瘤体。如果术者对此类肿瘤的生物学特性不了解，很容易造成肿瘤的残留，这也是蝶眶脑膜瘤术后高复发率的主要原因（文献报道其术后复发率高达35%-50%）。
关于手术治疗，已有文献报道多种入路：外侧开眶术、额颞入路、额颞眶颧入路、Dolence入路或经颅面联合入路等。外侧开眶术对肿瘤暴露有限，不能切除颅内部分；而眶颧、经颅面联合入路虽暴露充分，但损伤大、手术费时。本例患者前床突及视神经管骨质未见明显受累、眶内肿瘤主体位于外侧壁（累及少部分上壁），且瘤体未见颞下窝延伸，故术者采取额颞入路，创伤较小，通过异常骨质的磨除仍可获得足够的空间和术野暴露；另外因术前脑组织水肿明显，术中切除部分颞极又扩大了手术操作的空间。
该类患者术后神经功能改善的关键在于充分的眶尖处减压（包括眶上裂和视神经管等）。本例通过异常骨质的磨除，不仅将骨性眶上裂完全开放，而且实现眶内和硬膜下肿瘤在眶脑膜韧带处的会师性切除。在骨性和软组织减压的双重作用下，患者术后右侧眼球突出和视力症状均较术前好转。另外，本例术中虽磨除较多骨质，但未行一期骨性重建，乃基于以下依据。首先，有学者认为眶上、外侧壁切除后，如眶骨膜保持完整或修补完善，可不必进行眶壁重建。其次，眉弓和眶壁外侧缘的完整性对于术后外观至关重要，即便眶顶和外侧壁切除后，术后患者一般也不会出现眼球内陷及搏动性突眼。
最后，神经导航在此例术中的应用也至关重要，以在异常的解剖结构中能够实时引导和评估手术切除范围。该病例术后近期预后非常满意，目前仍在临床和影像学随访中，希望为今后该类疾病的手术治疗提供经验和指导！
扫码
