图1：沃尔特·丹迪展示了轴外肿瘤的切除（DandyWE《TheBrain》W.F.Prior公司，马里兰州黑格斯敦，）特别是深部供血动脉的切除。
凸面脑膜瘤起源于整个脑叶,大脑凸面的软脑膜，并占颅内脑膜瘤的15-20%。这些肿瘤的位置邻近颅底和硬膜静脉窦，所以凸面脑膜瘤整体彻底切除的可能性非常高。切除范围包含广泛的硬脑膜边缘以及侵犯的颅骨，尤其是对于年轻的患者，肿瘤的切除有助于降低复发的风险。
类似的是，凸面脑膜瘤是神经外科领域疾病中最早可行手术的目标之一。
图2：图为哈维库欣的一个接受左侧额部增生性脑膜瘤切除的病人的相关图片。注意术前的X线平片（右上图），库欣描绘的术中发现（左下图），以及术后的结果（右下图）（耶鲁大学库欣脑肿瘤记录处）
诊断
临床表现很大程度上取决于肿瘤的位置。位置远离语言功能区的肿瘤可能在出现症状或引起颅内压升高之前，可以侵及更广泛的组织，生长至更大的体积。
临床上常常于不相关的影像学结果中意外发现凸面脑膜瘤，可能会表现为局灶的神经系统症状或者潜在皮层的癫痫活动。增殖性肿瘤则可能同时存在颅骨的畸形。
图3：展示了最常见的颅内脑膜瘤的相关分布。
评价
对比增强核磁共振是检测诊断这些肿瘤的主要手段。他们的成像特征与其他的脑膜瘤类似：都有均质增强和增强的硬脑膜尾征。T2/FLAIR序列使得对于潜在脑水肿的评估以及对于肿瘤和软脑膜之间蛛网膜下腔平面的呈现成为可能。
我们应该在术前通过使用计算机断层扫描（CT）、血管造影或者核磁静脉造影这些补充检查手段，对广泛的皮层脉管系统（广泛的旁矢状面的静脉或者下吻合静脉）以及他们的构成进行研究和检查。这些静脉的保存是脑膜瘤手术后获得理想结果的基础。
CT扫描使得对于骨转移的评估成为可能，并且还可以识别一些肿瘤中的钙化。在术前计划中必须考虑到骨侵蚀。骨质疏松症表明肿瘤发生了浸润，需要切除。还有
一些病变和凸面脑膜瘤十分相似，比如血管外皮细胞瘤，原发性骨肿瘤，硬脑膜转移和潜在的淋巴瘤。
图片4：凸面脑膜瘤的典型呈像：具有硬脑膜尾征的均匀增强的硬脑膜肿瘤。注意在其基部的肿瘤的血管星形图案。
手术指征
老年患者中无症状同时又较小的病损常常发现于连续呈像分析。年轻患者的无症状肿瘤则往往直至肿瘤的生长被察觉时才能发现，但如果患者的病损累及范围较大或者有明显的症状，那么手术切除则是主要的治疗方法。
放射治疗可用于残留的小肿瘤或者复发，亦可用于高级别脑膜瘤的辅助治疗，以及缓解无法耐受手术的病人的病情。
术前讨论
对于小的病损，除了标准颅内麻醉和诱导之外，不需要特殊的处理手段。地塞米松、抗癫痫药物以及甘露醇，常在术前使用，尤其是针对那些存在脑水肿的病人。
侵入硬脑膜窦的较大病变常导致手术期间的显著出血，同时术前的血液学检查以及术中对于静脉空气栓塞的检测和管理预防措施是十分有必要的。术前的栓塞处理是没有必要的，因为肿瘤的脑膜血管供应在开颅手术后通过透壁凝血和附着于肿瘤的硬脑膜的环形切除极易控制
由于这类肿瘤的可及，术者应当尽一切可能去完成肿瘤大部分的切除，甚至考虑连带切除肿瘤与硬脑膜连接处或硬脑膜尾部的边缘硬脑膜1-2cm。
增生的骨质在脑内切开术中应当被切除。如果术前研究提示明确累及骨质，使用合成的颅骨板或者钛合金的颅骨板应当提前准备好，具体需要的大小取决于缺损的大小。
凸面脑膜瘤的切除
请参考脑内手术方式以取得详细的颅内手术方式。基于其所在位置，每种肿瘤都要求一种特殊的骨质暴露手段。神经导航可以切割切口，为广泛的硬脑膜切除提供足够的暴露。虽然长的线性切口可提供足够的暴露，但曲线或马蹄形切口通常更适合于宽基底的凸面脑膜瘤。
在手术结束时，大面积的硬脑膜缺损是十分明显的。因此，在手术的早期，我经常会获取大片的颅骨骨膜用于硬脑膜切除术后的闭合。我避免使用合成硬脑膜，这些同种异体移植物，因为它们会增加感染和无菌性炎症的风险。当同种异体移植物用于大面积硬脑膜缺损的修补时，风险将大大增高。
图5：展现了用于切除正面脑膜瘤的头架和头部的经典位置。注意单根头钉的位置。这种构造可以使得大的头皮皮瓣反折而不受头钉的干扰。限制性开颅手术阻止了硬脑膜尾部的切除同时还会使得未来肿瘤复发的几率大大增加。保持患者颈部伸展将使得手术区域内的出血能在重力作用下有所减少。
图6：上图显示了左顶叶脑膜瘤的增生程度。这个增生性骨可以是高度血运丰富且会导致开颅过程中大量出血。我在肿瘤周边一个接一个快速钻多个孔，并且用骨蜡填塞每个厚松质骨上骨孔的出血，。最终打通这些相连的骨孔完成开颅手术。如果肿瘤较小，可以通过这些骨孔一起切除硬脑膜（左下图），然后将浸润骨质、硬脑膜以及肿瘤一整块取出（右下图）。这些肿瘤由于硬膜和骨质的广泛浸润使它们紧密粘连不易分离。
大而血运丰富的肿瘤浸润骨质，应该使用气钻分块切除。分块切除骨质有助于适时止血。血运丰富的大肿瘤术中若无意中用力抬高骨瓣可能会导致危及生命的大出血以及皮层的损伤。
图7：骨可能会与被肿瘤浸润血运丰富的硬膜粘连，抬高骨瓣可导致剧烈的硬膜出血。在逐步烧硬膜基底时用明胶海绵贴敷轻轻加压可以减少出血。
接下来，在正常皮质上方环形切开硬脑膜。神经导航和仔细的术中检查能够确定无瘤硬膜边缘。硬脑膜尾征可以向外延伸，远超出肿瘤的边缘。上覆的硬脑膜电凝后切开可以减少脑膜瘤血供。如果看不到正常的硬脑膜边缘，应该扩大开窗范围。硬膜穿静脉要注意保护。
硬膜内操作步骤
在进行硬膜下操作前，硬膜外必须仔细的止血。
图8：浸润的硬脑膜切开留于肿瘤上方有助于肿瘤牵拉。确定蛛网膜间隙并沿肿瘤周边锐性分离（上图）。小心避免损伤软脑膜，尤其是在皮质功能区周围。瘤壁表面的所有血管都应仔细辨认并仔细保护这点对于大脑后部的脑膜瘤更为重要，因为牺牲较大的凸面/矢状窦旁静脉可导致静脉梗死和术后恶性脑水肿。暴露左顶叶脑膜瘤（下图-更多细节参见图4）。
术前脑水肿表明肿瘤侵犯了软脑膜。术中进行分离时应小心保护软脑膜下组织，避免过多过大使用双击电凝。可以对肿瘤进行分块切除，牵拉肿瘤而不是大脑逐步取得分离平面。如果脑组织张力过大，引起脑组织沿骨窗膨出，应当使用药物减轻高颅压，并迅速分块切除肿瘤以减轻其占位效应。
图9：皮质和脑膜瘤之间的界面通过显微外科技术确定。使用湿脑棉保护软脑膜壁和皮质壁。使用双极电灼烧灼瘤壁使其收缩后离开皮质。如果软脑膜浸润很明显，则可以使用湿脑棉“卷入”将肿瘤与皮质分开（插图）。这种操作有效地保护了软脑膜下的脑组织免受吸引器吸引损伤。
较大的或具有深部结节的肿瘤应当进行囊内减压让肿瘤囊壁塌入瘤腔;这种方法避免了过多的脑牵拉和骚扰。当囊内解压充分时，肿瘤囊壁会与周围脑组织分离开。这种操作可以使我能够预判切除平面下方肿瘤残余程度。
图10：随着肿瘤上部环形游离，可以将肿瘤牵开，然后游离肿瘤基底部。长脑棉置入瘤腔的深部，以保护肿瘤-脑组织界面（上图）。肿瘤环状游离直到从腔中取出，随之深部的脑组织重新膨隆（下图）。
图11：一旦肿瘤被环形游离，则可以整个取出。检查瘤床，温水冲洗，并使用双极电凝小心止血。来自皮层的小渗血可以使用凝血酶浸泡的脑棉，施以轻柔的压迫来控制。较大的肿瘤可能会有小结节;仔细检查确保没有肿瘤隐藏在切除肿瘤床的皱褶内。进一步检查硬脑膜边缘，如果需要，则除了将硬脑膜附着在肿瘤上的部分切除外，还需要多切除边缘1-2cm。
将罂粟碱浸泡的明胶海绵置于可能发生痉挛的动脉上敷上片刻。
闭合
图12.使用先前准备的自体颅骨膜来修复硬脑膜缺损。硬膜严密缝合可以减少硬膜外积液和术后硬膜下粘连。应该检查骨瓣是否存在增生否则需要切除。最后骨瓣复位，如有骨缺损则需用备用的塑形人工骨瓣或钛网修复。
术后注意事项
术后当晚需要在重症监护室观察神经功能，镇痛和控制血压。术后行CT扫描。类固醇药物在术后逐渐减量直至停药。
有瘤周大面积水肿的患者术后可能出现恶性脑水肿，此类患者术后可以延长类固醇类药物使用时间。围手术期预防性使用抗惊厥药，但如果患者癫痫没有发作，则在术后一周停药。
脑膜瘤患者术后深静脉血栓形成的风险增加。对于这些患者应该采取积极的预防措施，比如早期活动。
经验与教训
术前的CT扫描能评估骨受侵犯的程度。受侵犯骨的切除是手术的重要目的之一。此外，扩大开颅术可以切除受侵犯的硬脑膜。
我们应当仔细检查肿瘤壁上的皮质动静脉，如果不是肿瘤的供血血管则应当加以保护。应避免损伤软脑膜，并应当沿着外侧的蛛网膜间隙进行切除手术。
大的外侧额颞脑膜瘤在深部可能与大脑中动脉（MCA）分支粘连。这些肿瘤应当仔细分离，并对大脑中动脉的分支进行锐性分离。
DOI:
