这种脑肿瘤垂体泌乳素腺瘤,通过药物治 [复制链接]

垂体泌乳素腺瘤占垂体腺瘤的40%,占功能性垂体腺瘤的50%~60%,且多发生在年龄20~50岁的女性。垂体泌乳素腺瘤引起泌乳素水平异常，导致性欲减退、不孕症、骨质疏松症、女性月经过多或闭经、性勃起功能障碍；肿瘤较大时,可能出现头痛和视野缺损。

泌乳素，又称催乳素(PRL)，是一种由腺垂体泌乳细胞分泌的一种多肽激素。高PRL血症是由持续的血浆PRL升高引起的一系列病理生理改变。

《女性催乳素血症诊疗共识(版)》要求：早晨空腹或进食纯碳水化合物早餐，于上午9~11时到达，先清醒静坐0.5h，然后取血，力求“一针见血”，尽量减少应激。

高泌乳素血症治疗的主要目的是缓解临床症状，通过降低血清泌乳素水平，保护剩余的垂体功能，阻止疾病的进展。除了垂体泌乳素腺瘤外，妊娠、甲状腺功能减退、肾功能不全等同样能使泌乳素水平升高，因此高泌乳素血症行血清甲状腺激素水平、肌酐水平等相关检查是必要的。90%的垂体泌乳素腺瘤是微腺瘤。

MRI能准确判断垂体腺瘤的存在与否及肿瘤的大小。低龄垂体泌乳素腺瘤MRI多表现为鞍内型生长，高龄垂体泌乳素腺瘤多表现为突破型和包绕型生长。其如果高泌乳素血症MRI没有发现垂体腺瘤，则可能为原发性高泌乳素血症。

垂体泌乳素腺瘤的早期发现能实现有效的治疗，其初始治疗一般是采用多巴胺受体激动剂治疗，导致泌乳素的合成和释放减少；也能使肿瘤的体积显著减小，但具体机制仍不明确，可能是通过抑制肿瘤细胞有丝分裂而诱导肿瘤细胞凋亡。

多巴胺受体激动剂能使80%~90%垂体微腺瘤病人性腺功能恢复正常。未接受治疗的垂体大泌乳素腺瘤，85%血清泌乳素水平可恢复正常，大约80%肿瘤直径至少缩小25%。

泌乳素大腺瘤开始治疗后1或2周内可以观察到肿瘤的缩小，但有些病例治疗几个月也不会缩小。持续的肿瘤缩小发生在开始治疗后的几个月或甚至几年，因此，开始治疗后的2~3个月应及时复查MRI。

有研究证实伴随着肿瘤缩小，损伤的前叶垂体功能得到恢复，而且90%以上的绝经前妇女恢复排卵性月经。对于症状轻微，如只存在轻度溢乳、月经周期规律且MRI扫描垂体正常或垂体微腺瘤，可予以临床观察，每6~12个月监测一次泌乳素水平。如果出现催乳素水平升高，或高泌乳素血症导致的症状进展，则需要复查垂体MRI并且需要开始治疗。然而，应该注意到有些病人多巴胺受体激动剂治疗后即使泌乳素水平高于正常值的上限，性腺功能也能恢复正常。对这些病人，应该观察有关治疗剂量的生物学反应而不是绝对的泌乳素值。10年之内，只有5%到10%的泌乳素微腺瘤扩大。对于月经减少或闭经的女性，如果没有生育要求，可以考虑口服雌激素或雌激素加孕酮疗法。停经的女性可以进行雌激素治疗，但每年需要评估泌乳素水平。

尽管溴隐亭治疗效果较为满意，但存在很多副作用，包括胃肠道症状(恶心、呕吐、便秘、反流、消化不良)，神经系统症状(头痛、头晕、运动障碍、思维混乱)，心血管症状(姿势性低血压、晕厥)及其他副作用包括肌肉抽搐、精神错乱、口干舌燥。这些副作用均十分常见，且药物剂量增加或药物依从性降低时副作用更明显。另外，还有一个强制性行为的副作用，如沉溺于赌博或性欲亢进，发生率约为5%。

每周口服1~2次，通常是从每周0.25~0.5mg开始，每周增加剂量，直到泌乳素水平达到正常。

卡麦角林是治疗侵袭性垂体泌乳素大腺瘤的主要药物，对于溴隐亭抵抗或耐受的病人，仍能有效降低泌乳素水平和缩小肿瘤体积；且与溴隐亭相比，副作用更小。15%~20%病人，尤其是垂体大腺瘤病人，控制高泌乳素血症需要的剂量比传统剂量(≥2mg/周)更高。

溴隐亭、卡麦角林两种药物随机、直接对照研究表明：卡麦角林在降低泌乳素水平、缩小肿瘤体积、病人耐受性方面效果更好，且副作用更小。由于副作用更小，因此病人表现出更好依从性。

怀孕时，胎盘高雌激素水平可刺激垂体前叶泌乳素细胞，导致21%的垂体大腺瘤病人和2%~3%垂体微腺瘤病人肿瘤增大。

多巴胺受体激动剂不仅在妊娠早期是安全的，而且美国食品和药物管理局将多巴胺受体激动剂作为孕妇B类用药(没有证据证明该药对孕妇存在危害)。

溴隐亭和卡麦角林均证实为妊娠期间安全有效的选择。妊娠期间使用这两种多巴胺受体激动剂与正常人比较并不增加流产、异位妊娠及胎儿畸形的风险。由于有效性、安全性和耐受性，卡麦角林已经成为妊娠期间一线用药，但仍然需要大量的研究证实妊娠期间长期使用卡麦角林的安全性。尽管如此，由于生育年龄垂体泌乳素腺瘤病人最重要的担心是多巴胺受体激动剂对胎儿生长的影响，通常建议服用药物的病人一旦确认怀孕立即停止服药，限制胎儿潜在接触药物时间只有3~4周。

如果肿瘤扩大导致头痛、视野缺损等相关症状,治疗方案多会重新定制。如果出现多巴胺受体治疗无效且视野缺损进行性加重等情况，可考虑经鼻垂体腺瘤切除术或引产。

药物与手术治疗的风险和益处必须和病人彻底交代，因为没有对照研究表明如果一个选择比另一个更好。血泌乳素水平监测应在产后3个月进行，MRI检查应在泌乳结束后2周进行。

停药的安全性与停药的最佳时间尚有争议。停药后，血泌乳素水平持续正常几率在7%~50%。研究表明，尽管停药后可能出现高泌乳素血症复发和肿瘤增大，但多巴胺能药物停药仍然安全。

多巴胺受体激动剂停药应在持续用药4年以后开始考虑，且高泌乳素水平恢复正常，MRI未见肿瘤或肿瘤至少缩小50%，且2年或2年以上未见肿瘤侵犯周围重要结构。

有研究表明，卡麦角林治疗且用药时间越长病人将会得到更好效果，但目前也有研究并不支持这一理论。多巴胺受体激动剂应逐渐减量，直到泌乳素水平恢复正常后停药。停药第一年应每隔3个月规律随访一次，以后5年内每年定期随访一次，随访内容包括血泌乳素水平和肿瘤复发情况。

垂体泌乳素大腺瘤病人停药后6个月应进行MRI检查，且以后每年复查一次，因为大腺瘤病人复发风险更高。有研究表明泌乳素大腺瘤病人停药后复发率为93%，微腺瘤病人停药后复发率为64%。停药6个月到1年期间，高泌乳素血症复发率最高。

参考文献

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