守护星经纪管家素有“理赔活字典”之称，凭借优质的咨询服务解决理赔难题，受到众多消费者信赖。今天我们就来讲讲保险的最终归宿——理赔。
理赔是保险最后一个环节，也是最重要的一个环节，有句话说的好，不能理赔的保单，还不如一张废纸。但是理赔这个东西，保险公司不想教，业务员在从业初期也很少接触，这就导致了大量代理人和客户对理赔都所知不多。很多时候一些本可以争取下来的理赔，被保险公司用一句“根据规定”就打发了。
为了解决这种情况，今天我们就来做一个理赔完全指南，教会大家如何处理保险理赔中遇到的争议事件。
一、理赔的逻辑
想要争取理赔，我们首先要明白保险理赔的特点，和理赔背后的逻辑。
保险的理赔是一个于标准中见非标的东西——
标准是因为——
监管对理赔时效有规定。（一般案件5日内核定，复杂案件30日内核定）
合同对保险责任有限定。（同类型保险责任相对同质化）
这就导致了保险行业的理赔是相对标准化的，遇到理赔，大家只需要拨打保险公司客服电话，然后按照客服的要求递交对应的资料就可以等待赔付结果了。而非标则是因为，申请理赔是一个沟通的过程。
在这个沟通过程里我们会遇到很多机构——比如说，医院、医保局、司法机关、保险公司、快递公司等。而其中任何一个环节出现问题了，都很麻烦——医生的诊断书不明确，赔不了；例如，诊断说明书上写：肺癌（？）医保局把发票收走了，赔不了；例如，异地报销或者事后报销被收走了发票原件。
保险公司认为理赔情况有争议，赔不了；例如，胶质瘤一级、早期直肠癌等。快递公司把理赔材料搞丢了，赔不了。不是打广告，但是，请寄顺丰！另外，顺丰也不一定靠谱，请保留副本！
二、理赔中的那些意外
理赔中发生的意外大概有以下3种：
下面我们来分别说一下。
1.资料不全拒赔
资料不全有很多种可能，比如说：缺少《入院记录》、缺少发票原件、医院红章；缺少医保结算单、医保结算后忘了索要发票复印件、发票复印件未加盖红/蓝章；病历缺页不完整、外购药无处方签、处方签无院方盖章；外购药无明细清单、外购药房非医保定点药房、病理报告非组织病理……解决这个问题并不算太麻烦，只需要把缺少的部分补齐就行了。这对于普通人而言，唯一的问题在于沟通成本太高，理赔体验过差。
每医院跑一遍，和医生沟通；每次去都要去不同的科室，还不一定找得到人；医生有时候还会以相关规定为由拒绝开具相关资料；而如果医生采用了折中的办法替换了别的材料，保险公司也未必接受；说实话，有的时候跑个两三次人就疯了。
我就见过客户跑了几次不行，医院告上法庭的例子。
解决这个问题的办法其实也简单，按下列步骤准备理赔材料即可：
Step1：发生保险事故后立刻向保险公司客服索要详细理赔材料清单。
Step2：把清单列成表，仔细看一遍。
询问客服每项材料如何开具，都有哪些要求，确认一项勾一项，直到全部确认完毕。
客服有的时候会敷衍，但我们一定要不停追问：
需要原件还是复印件？
原件被收走了怎么办？
医院公章？
公章有什么要求？
医生不开具的话可否有替代品？
……
直到确保所有细节都清楚，然后开始着手收集材料。
Step3：对照清单收集材料，确保全部收集完毕且符合要求，并扫描留档。
到了这一步基本上就没什么问题了，准备寄送资料，申请理赔。
当然，为了防止快递丢失的乌龙事件（这事发生过不止一次），建议对所有资料扫描留档。资料要清晰，如果真出现意外丢失了，彩印出来，向保险公司申请特事特议。
这就是最容易解决的理赔意外了，基本上认真细心，就不会出什么问题。
2.程序性拒赔
程序性拒赔这个名字是我起的，意思是拒赔只是一个程序性的动作，客户只需要进行申诉，大概率能够得到理赔。
出现这种情况的原因也很简单——①消费者在投保时确实存在不规范动作，不拒赔，前期投保环节无法把控。②万一消费者没有争取，那就少赔了一笔钱，何乐而不为呢？
这种拒赔的典型案例就是：因为健康告知存在疏漏拒赔，或者是因为医保卡外借而拒赔。很多人做健康告知的时候都会下意识的忽略一些小问题，比如说鼻炎做了个小手术，比如说某次的尿酸升高，再比如说某次熬夜第二天去体检出现的心率不齐。这些问题核保的话，大概率能通过。跟发生的疾病也大概率没什么直接关联。
参考《保险法》第十六条的规定——投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。按照“法无禁止皆可为”的精神，消费者的问题既非故意、又非重大失误，保险公司并没有充分的理由拒赔。而我们也只需要拿这个理由向保险公司进行申诉，就能大概率得到理赔。
3.客观条件不足拒赔
这个名字呢，也是我取的，指的是实际已经达到了理赔标准，但是由于现有的医疗条件不行或者因为某些客观因素导致理赔材料不足而无法理赔。这种例子其实还是蛮多的——比如说现有的医学条件下，脑瘤很难做病理组织活检。但不做活检就不满足恶性肿瘤的理赔条件，因此得不到理赔。再比如说即将走入寿命终点的老人身体非常虚弱。再进行病理组织活检会加剧痛苦，且减少寿命。但没有活检的组织病理学报告，也不符合理赔条件，无法得到理赔。这种情况下，争取理赔的难度其实是很大的。有些理赔成功了，但过程很曲折。
有些案例则失败了，只能依靠尸检去争取结果。
没有达到理赔条件，所以保险公司在这个时候的拒赔理由是很充分的。这时候，我们必须强势，给到足够的压力，才能让理赔得以完成。
首先，我们要和保险公司沟通。
讲事实：因为客观条件，并非主观上不提供。
摆道理：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。——《健康险管理办法》求异同：询问保险公司，这种情况下需要提供什么材料才能理赔。
其次，医院沟通。向医生阐述目前的困境，请求医生开具强有力的证明，并且尽量描述病情。
这两步完成后，看保险公司能否通融理赔。
三、理赔提前避坑
守护星是真正站在消费者立场的第三方保险咨询平台，科技赋能提高理赔成功率。
1.售前避坑
用户可以在购买保险之前联系多个经纪管家，了解某一款险种的具体理赔案例，做到提前避坑。
2.多种咨询选择
用户无需告诉经纪管家保单情况，可以向自己购险公司之外的其他公司的经纪人咨询理赔问题，更为真实可靠。
3.保护个人隐私
用户可以将自己的姓名、电话等个人信息抹去，匿名咨询保单情况。
4.操作支持
管家化身“理赔活字典”，除了解决用户在理赔方面的疑惑外，还会耐心在材料准备方面提供支持，告知用户理赔注意事项，减少不必要的操作流程，最大程度地提高理赔成功率。
PS，最后补充两点关于理赔的小技巧：
①申请理赔一定要向保险公司索取受理回执并留证（这点可以防止保险公司做出案件重新受理的操作，拖延理赔时间）
②理赔发生争议时，坚决不撤案重投（与上同理）
