患者李婆婆，4年前遭遇一次车祸，偶然发现颅内有一肿瘤，因无其它症状，选择随访观察。4年后，李婆婆突然出现剧烈头痛，难以忍受，无奈再次入院。
一次意外偶然发现颅内肿瘤
李婆婆4年前遭遇一次车祸，庆幸的是受伤不重，医院做头部CT，偶然发现颅内长了一个1厘米大小的肿瘤。李婆婆平时身体很健康，没有任何症状，完全没有想到颅内居然长了个肿瘤。肿瘤虽然不大，但是部位很深，手术难度大和风险高。跟子女反复商量了之后考虑到风险因素，决定随访观察。之后几年，李婆婆没有出现相关症状，因此也没有就诊复查脑MRI。
不幸再次降临，颅内肿瘤在作怪
近日，李婆婆家在家休息的时候，突然出现剧烈头痛，难以忍受，无奈再次入院。这不查不知道，一查吓一跳，完善了头部CT、MRI检查，结果发现原来的颅内肿瘤明显增大，而且伴有瘤内出血，正因如此李婆婆头痛才会如此严重，而且已经产生视物模糊、视力减退的症状。经过全面的检查，考虑为中颅窝三叉神经鞘瘤，虽然是良性肿瘤，但其生长的部位很不好。肿瘤位于鞍旁海绵窦内，位置深，解剖结构复杂，周围毗邻重要神经血管，包括颈内动脉、动眼神经、视神经、三叉神经、滑车神经等（图1，图2）。
图1.术前增强MRI，红色星号为肿瘤
图2.三维重建现实肿瘤部位与颈内动脉、颅底的相互关系
我们知道，颈内动脉是一侧大脑半球的主要供血动脉，血流量非常大，术中一旦损伤可能会导致致命性并发症。而动眼神经负责眼球的运动，一旦损伤可能会导致眼球固定，无法睁眼。视神经损伤可能会导致患者失明。因此，手术难度和风险可想而知是非常大的。但是，如果不行手术治疗，随着肿瘤进一步增大，病情肯定会加重，导致严重的神经功能障碍，后果不堪设想，病情刻不容缓。
实施手术
面对患者病情的复杂性，科室主任谢宗义教授主持了术前病例讨论会，会上学科带头人、资深专家程远教授、马颖教授、陈维福教授、蒋永祥副教授纷纷发言，提出自己的想法和宝贵意见，然后制定了详细的手术计划。在充分术前准备的前提下，进行了显微镜下右侧额颞颧入路右侧中颅窝三叉神经鞘瘤切除术。
暴露肿瘤需小心磨除部分中颅底、前床突、视柱等深部骨性结构的遮挡，稍有不慎则可能损伤颈内动脉导致致命性大出血，术中见肿瘤起源于三叉神经上颌支，位于受压变薄的三叉神经深面，海绵窦外侧壁，肿瘤与颈内动脉粘连紧密（图3）。肿瘤表面有很多重要的神经，这些结构全都是不可有丝毫损伤的，需在神经与神经之间、神经与颈内动脉之间的间隙将肿瘤切除，手术空间极其狭小，犹如雕刻一样，手术难度和精确度远远超过一般肿瘤手术。
图3显露深部肿瘤
在谢宗义主任、蒋永祥副教授、何秋光主治医师的共同努力下，利用娴熟的显微神经外科手术技巧，成功地全部切除肿瘤，而周围重要的神经血管保护完好（图4）。
图4.术中切除肿瘤后，可见动眼神经、滑车神经、三叉神经及其分支都保护完好
图5.术后增强MRI，肿瘤全切除，红色星号为填塞脂肪
手术效果
术后李婆婆恢复顺利，头痛完全消失，视力恢复，能下床活动，而且面部感觉正常，无咀嚼功能障碍、复视等表现。
李婆婆满意地回归到正常生活中。
谢宗义主任介绍说，三叉神经鞘瘤是较少见的颅内肿瘤，占所有颅内肿瘤的0.36%，属于良性病变。三叉神经鞘瘤可以发生在三叉神经根、半月节和周围分支的任何位置。因此，肿瘤可以位于硬膜内、硬膜外，可以存在于后颅窝、中颅窝，并沿眶上裂生长至眼眶，沿圆孔生长至翼腭窝，沿卵圆孔侵犯至颞下窝。三叉神经鞘瘤常呈隐匿性发展，早期常无症状，肿瘤较大时可表现为同侧面部感觉障碍，通常为麻木，也可有疼痛或感觉异常。另外，大约有20%的病例可以无任何症状。
谢宗义主任郑重提醒：
三叉神经鞘瘤是可以通过手术治愈的，术中充分显露肿瘤、保护好颈内动脉及颅神经，是手术成功的关键。如果偶然发现颅内存在肿瘤，即使没有症状，也应该综合评估病情，必要时早期手术，以免错过最佳治疗时机。
专家介绍
程远
学科带头人
主任医师、教授、博士生导师
神经外科知名专家，国务院政府特殊津贴获得者，重庆市首届突出贡献的中青年专家，中华医学会神经外科分会委员，中华医学会重庆市神经外科专委会副主任委员，中国医师协会神经外科医师分会委员。
擅长：复杂脑肿瘤、颅底肿瘤、颅内动脉瘤、脑血管畸形的显微外科手术以及面肌抽搐、三叉神经痛的微血管减压手术。
门诊：星期三上午（渝中）
谢宗义
科室主任
主任医师、教授、硕士生导师
留美访问学者，重庆市中青年医学高端人才，中国抗癌协会神经肿瘤专委会青年委员，重庆市医学会神经外科专委会副主任委员，重庆市医师协会神经外科医师分会功能神经外科专委会副主任委员，欧美同学会医师协会脑血管病分会委员，重庆市司法鉴定专家委员会专家。
从事临床、教学及科研工作21年。年到首都医院学习，专修颅底肿瘤。年国家公派留学赴美国罗马琳达大学深造。年到南京医院学习脑起搏器DBS治疗帕金森病。主持和参与国家自然科学基金等科研基金共8项。
擅长：脑胶质瘤、脑膜瘤、听神经瘤等脑肿瘤的显微手术，面肌痉挛微血管减压术、癫痫、脑出血的手术，脑起搏器治疗帕金森病和痉挛性斜颈、梅杰综合征。
门诊：星期三上午（江南）
蒋永祥
副主任医师、医学博士
年毕业于重庆医科大学，年获神经外科博士学位。医院进修。年到医院进修。医院进修。
擅长：颅内动脉瘤、脑血管畸形等脑血管疾病的显微手术及神经介入手术，烟雾病及缺血性脑血管病的颅内外血管搭桥手术。
渝中院区中国重庆市渝中区临江路76号重庆医院外科大楼19-20楼-63693538-63693539-江南院区重庆市南岸区茶园B区江南新城天文大道号重庆医院江南分院外科住院部9楼-67502-67501
文案丨何秋光
编辑丨肖露萍
纯干货分享
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