幕上脑肿瘤切除术中目标导向液体治疗时的目 [复制链接]

围术期液体治疗的循证依据始终是麻醉科医师关心的热门话题。神经外科手术中理想的容量状态尚不明确。神经外科医师倾向于限制液体输入以减少脑组织水肿，并提供满意的手术条件。然而，麻醉药的血管舒张作用、术中的失血或利尿剂的使用均可导致血容量不足，进而降低脑灌注压和颅内压。液体容量超负荷又可能升高颅内压，影响神经功能。因此，监测血管内容量状态并实施合理的液体治疗策略成为麻醉科医师在开颅手术中需要考虑的重要因素。医院的ZhongshanS.Rd等以不同每搏量变异度（strokevolumevariation,SVV）值为目标，比较了两种液体治疗方案对幕上脑肿瘤切除术患者的影响，其研究结果发表在年11月BJA杂志。

本试验拟研究在幕上脑肿瘤切除术患者中基于两个SVV切点（低SVV和高SVV）的目标导向液体治疗(goal-directed?uidtherapy,GDFT)的疗效并评估补液方案对术后神经系统预后及血清神经元标志物变化的影响。

纳入样本：年5月～年2月，例患者；

纳入标准：年龄＞20岁、择期幕上脑肿瘤切除术患者；

排除标准：年龄＞70岁；复发性肿瘤；BMI＜18.5或＞27.0kg/m2；合并心脏疾病，如冠状动脉疾病、NYHA分级Ⅱ级或更高级别的心力衰竭、心律失常；肾功能不全伴肾小球滤过率＜60ml/(min·1.73m2)、慢性阻塞性肺疾病；俯卧位手术。

患者分组：经筛选后80例纳入的患者按1:1随机分为低SVV组(n=40)和高SVV组(n=40)两组，分别采用以下补液方案：

低SVV组：SVV≥10%时，给予羟乙基淀粉注射液ml静滴15min。每15分钟评估一次血流动力学指标。低血容量相关性心指数下降10%、SVV增加5%时，酌情补充胶体溶液。

高SVV组：SVV≥18%时，给予羟乙基淀粉注射液ml静滴15min。其余同低SVV组。

主要观察指标：术后新发神经系统事件。

次要观察指标：麻醉诱导后和手术开始前（T1）、手术结束时（T2）、术后第1天（T3）、和术后第2天（T4）的血清神经元生物标志物水平，包括NSE、GFAP、Sβ蛋白。T1和T2时血清BNP及乳酸水平。入院和出院时Barthel指数。

1.低SVV组患者胶体输入量较多[±vs.±ml；P=0.]、尿量较多[3.4±2.4vs2.5±1.7ml/(kg·h)；P=0.]、平均心脏指数较高[3.2±0.7vs2.8±0.6L/(min·m2)；P=0.]。（表1）

表1.术中临床数据2.两组患者住院时间无差异，低SVV组患者ICU住院时间较短[1.4±0.7vs2.6±3.3d，P=0.]、出院时Barthel指数较高（P＜0.05）。（表2）

3.低SVV组患者术后神经系统并发症较少（17.5%vs40%，P=0.）、长期神经损伤发生率无差异。（表2）

表2.术后数据及神经事件

4.两组血清Sβ蛋白水平无差异，低SVV组NSE、GFAP变化幅度较低、术中乳酸较低（P＜0.05）。（图1）

图1.围手术期血清神经元生物标志物的变化

在幕上肿瘤切除术中运用GDFT方案时，以低SVV为目标的液体输注方案较以高SVV为目标的限制性补液方案收益更大。